林家祎 林炜濠 邓力

    1 《伤寒论》中小承气汤的应用

    在《伤寒论》阳明病篇中，小承气汤的运用远不及大承气汤频繁，然其用非《方剂学》中所述攻下，相反张仲景更多强调其“微和胃气”之用，并且在6条小承气汤相关原文中有4条提及“和”法。如第208条原文所言：“微和胃气，误令致大泻下”。张仲景用小承气汤的目的在于不令致大泻下，但又能起到通畅腑气之用。如第209条原文言：“阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之……以小承气汤和之；不转矢气者，慎不可攻也。”因病情不明，腑实未成，燥实痞满症状不明显，而大承气汤攻下之法过于峻猛，此时当予小承气微和胃气，调畅气机，如若转矢气，地道便有可通之机，才可用大承气汤攻下。如原文第250条言：“太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。”太阳病攻下之后，若病情不能缓解，反伤津液，邪气入里，可予小承气汤和之。原文第374条中特别提出“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”此条文出自于厥阴病篇，强调实热下利时当予小承气汤微利之，不致于大泻下。

    从《伤寒论》原文来看，运用小承气汤关键在于“微和胃气”，而非攻下，并且其应用范围不限于阳明腑实证。但是目前《方剂学》认为小承气汤主治：阳明腑实轻症，谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而急，或痢疾，腹中胀痛，里急后重者，此与《伤寒论》中小承气汤的应用大相径庭，现代医家多受《方剂学》影响，仅用小承气汤治疗阳明腑实轻证，大大限制小承气汤的临床应用。

    2 各家谈小承气汤的用法

    自晋代以来历代医家十分重视《伤寒论》的研究，对《伤寒论》的解读也各有千秋，尤其对于小承气汤的用法以及“微和胃气”的认识也是存在不同的见解。王肯堂言：“解释仲景书者，惟成无己最为详明”。金代医家成无己，是第一个全面注释《伤寒论》的医家，其言“若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。”[1]成无己的观点十分鲜明，其认为小承气汤用于里热未实，当以小承气汤和之，不可予攻下之法，他用“和之”二字解释张仲景所言“微和胃气”之意，认为其非攻下之剂。

    至明代，吴昆[2]言：“小承气汤里证虽成，病未危急，痞、满、燥、实、坚犹未全俱，以是方主之，则气亦顺矣。”吴昆认为小承气汤用于里证已成，但症状不明显，病情不危急，故称为“轻下剂”。清代医家何秀山[3]言：“小承气汤方中用泻下实热的大黄，虽腑实而肠中燥结不甚 ......