解进 张厂 陈慧敏 张盈 李智鹏 常青

    1 病案摘要

    患者，女，49岁。2019年1月5日于北京中医药大学东方医院就诊，主诉“肝功异常近1年，伴关节不适数月”。患者2018年4月体检时发现肝功能异常(具体不详)，后辗转于多家医院就诊均提示肝功能异常。2018年7月出现面色偏黄，双手胀感，查腹部B超未见明显异常。2018年10月就诊于首都医科大学附属北京友谊医院，查肝功能示：谷丙转氨酶53U/L，谷草转氨酶53.7 U/L，碱性磷酸酶116 U/L，谷氨酰转肽酶91 U/L；抗核抗体谱+自身抗体谱示：抗线粒体抗体(+)，AMA-M2(+)，自诉风湿三项异常(具体不详)，诊断为“原发性胆汁性胆管炎、类风湿关节炎、骨性关节病”，予口服熊去氧胆酸胶囊、盐酸氨基葡萄糖片及白芍总苷胶囊，建议行肝穿刺检查(患者拒绝)。2018年12月开始出现手指关节变形、疼痛，伴晨僵，遂来诊。刻下症：手指关节疼痛，伴晨僵，体力可，无皮肤瘙痒及黄疸，纳可，口不苦，鼻干，时有胸闷气短，大便不成形、日1～2次、时有肠鸣，眠尚可，月经42岁无明显诱因而绝经，无轰热汗出，舌淡红、苔薄黄不匀，脉细滑弦。辨病为“痹证、泄泻”，辨证属肝脾肾不足、气血不畅、络脉痹阻，治以健脾补肾、通经活络、理气宽胸。处方：炒白术18 g、山药30 g、桑枝30 g、丝瓜络9 g、片姜黄9 g、木瓜9 g、伸筋草15 g、生麦芽9 g、炙甘草6 g、瓜蒌皮15 g、佛手9 g。颗粒剂，14剂，水冲服，日1剂。嘱其忌食辛辣助热及生冷之品，适当活动，避风寒，畅情志。

    2019年1月19日二诊，时有嗳气，大便日1～3次，夜尿2～3次，左下腹偶有不适，余症、舌脉同前；2019年1月18日查肝功能四项未见明显异常。上方去佛手、片姜黄，加陈皮6 g、郁金9 g、红花9 g、芡实30 g、炮姜6 g、菟丝子15 g、乌药6 g。11剂，服法同前。

    2019年1月30日三诊，手关节疼痛大减，晨僵缓解，胸闷好转，大便较前成形，日1次，肠鸣减轻，嗳气已不著，膝以下不适受凉为著，晚间时有舌痛，夜尿2次，脉细滑弦、尺弱，舌淡红、苔薄黄，余症同前。上方红花减量至6 g，加丹参15 g、怀牛膝30 g、桑寄生30 g。13剂，服法同前。

    2019年2月13日四诊 ......