刘红梅 于秀辰

    桥本氏甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是慢性自身免疫性疾病，其总体发病率0.3%～10%不等[1]，尤以30～50岁女性多见[2]。HT起病隐匿，病程长，初期可无症状，后期多发展至甲减[2]，可见疲乏、嗜睡、黏液样水肿等。近年来研究表明HT是甲状腺乳头状癌发病的重要独立危险因素[3]，还可增加流产、早产等妊娠不良结局，甚则影响子代智力发育[4-5]，因此有效防治HT至关重要。目前西医治疗多根据甲功情况选择激素替代治疗，但可能会带来不良反应[6-7]，停药后易复发[8]。临床研究表明中药能有效改善症状、降低抗甲状腺过氧化物酶抗体(thyroperoxidase antibodies，TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibodies，TGAb)水平、配合西药还具有增效减毒的作用[9-10]。笔者在跟师学习过程中发现从肝论治HT疗效确切。因此，本文通过结合导师于秀辰教授的诊疗经验，个人临证学习的体会，将从肝论治HT的理论基础及治法等方面展开阐述，并附临床验案加以论证。

    1 从肝论治的理论基础

    中医学多将其归属于“瘿病”范畴[11]，古代大多医家都重视情志失调，气机不畅与本病发生、发展的关系。正如《诸病源候论·瘿候》云“瘿者，由忧恚气结所生”；《济生方·瘿瘤论治》曰：“喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤。”《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中记载瘿瘤“随忧愁消长”，亦阐明了瘿病与情志失调有关。肝主疏泄，调畅气机，肝气条达，则气机通畅，气血和调，精神愉悦，心情舒畅。情志活动异常又可影响肝的疏泄，导致肝气郁滞或疏泄太过，气血津液输布障碍，痰瘀结聚颈前而为瘿病。《外科正宗·瘿瘤论》“瘿瘤之症非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，认为HT的基本病机是气滞、痰浊、瘀血壅结颈前。而气滞、痰、瘀的形成皆可由肝失疏泄引起。此外，《医宗金鉴》记载足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，从经络循行的角度指出了中医肝与HT病变部位的联系。《圣济总录·瘿瘤门》提及瘿病以妇人高发，盖因女子以肝为先天，受生理特点影响致肝血暗耗，加之情绪易波动，影响肝气疏泄，以致气痰瘀壅结颈前发为此病。在HT的发展进程中，HT甲亢期患者临床表现可伴有突眼、视物不清、手抖、眼睑震颤、肢体活动不利等，这亦与“肝开窍于目，在体合筋”关系密切。《素问·五脏生成》载：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明筋目掌指的活动均依赖于肝血的濡养 ......