吕亚平 于文洲

    1 病例介绍

    患者，男，47岁，因“右眼视力急剧下降半小时”于2018年10月17日就诊于山东中医药大学附属医院眼科门诊。患者当日因“头痛2月，伴右食指麻木”就诊于本院急诊内科，血压：238/151 mmHg，心率：97 次/min。否认既往高血压、糖尿病、心脑血管疾病病史，吸烟史30年，饮酒史30年。急查颅脑CT示：符合多发脑梗塞及软化灶，建议必要时磁共振检查；心电图示：Ⅰ、V4-6、AVL、ST-T改变。急诊诊断为：高血压急症、冠心病、脑梗塞，予降压、改善心肌功能、活血通脉等治疗，复测血压：168/103 mmHg。后患者出现右眼视力急剧下降，遂于眼科就诊。

    门诊刻下症见：患者右眼视物不见，伴头痛、头晕，纳可眠差，二便调，舌质黯红，边有瘀点，苔薄，脉弦涩。眼科检查：视力：右眼指数/20 cm，左眼0.5；眼压：右眼18.7 mmHg，左眼16.7 mmHg；右眼外观(-)，瞳孔直径约4 mm, 相对性传入瞳孔障碍(+)，左眼前节未见明显异常。眼底：右眼视盘色淡、边界欠清晰，动脉细，动静脉交叉征(+)，血管走形迂曲，后极部视网膜灰白色水肿，散在棉絮状斑，黄斑区呈“樱桃红”，中心凹光反射消失；左眼视盘边界欠清晰，下方一线状出血，盘周有少许棉絮状斑，血管走形迂曲，黄斑区大致正常。辅助检查：光相干断层扫描示：右眼黄斑鼻侧视网膜内层结构水肿增厚(图1A)。颈部血管彩色超声示：双颈总动脉内膜增厚并左颈总动脉粥样斑块形成，右锁骨下动脉起始段粥样斑块形成，右椎动脉开口处粥样斑块形成并轻中度狭窄。颅脑磁共振示：左额叶及顶叶、脑干急性梗塞，脑内多发梗塞、缺血变性灶，部分软化。血糖：9.25 mmol/L，糖化血红蛋白：7.0 %。

    现代医学诊断：(1)右眼视网膜中央动脉阻塞；(2)双眼高血压性视网膜病变；中医诊断：暴盲(气血瘀阻证)。患者入院后立即给予硝酸甘油0.5 mg舌下含服扩张血管，盐酸消旋山莨菪碱10 mg右眼球后注射以解除血管痉挛，持续低流量吸氧，20 %甘露醇静滴、醋甲唑胺片口服、右眼前房穿刺以降眼压，硝酸甘油静脉泵入扩张血管，葛根素静滴改善眼底血管循环，甲钴胺片口服营养神经，并控制、监测血压。同时予中药汤剂合针刺治疗，以活血化瘀、行气利水为则，方用血府逐瘀汤加减，具体方药：炒桃仁12 g、红花10 g、生地黄20 g、赤芍12 g、当归12 g、川芎15 g、柴胡10 g、麸炒枳壳10 g、甘草9 g、牛膝10 g、桔梗10 g、泽兰10 g、益母草15 g、丹参30 g、楮实子15 g、三七粉3 g、白茅根10 g ......