邵家东 胡鸿毅 孙羿帼 朱文华

    《伤寒论》“证”的内涵丰富，一般而言“证”指用方的指征和依据，即方的适应证，是由客观指征组成的，具有特异性的临床应用依据，由四诊合参采集到的患者外在表现总结而成。中医诊断学教材将“证”定义为疾病某一阶段的病理概括，包括病因、病位、病性和邪正关系，往往产生一“证”对应多方的问题。经方的“证”是研究方药与证之间的一一对应关系，即方证相应，使临床使用经方具有一定的标准和规范，往往能避免一“证”对应多方的问题，和传统“证”的概念有联系又有区别。本文试以柴胡类方为例，并结合案例一则对“证”的内涵进行研究，分析柴胡类方的四诊信息(症状群、望诊、腹诊、脉诊)、柴胡药证、柴胡体质、柴胡类方的关键病机，以期为临床正确理解并运用柴胡类方乃至经方提供思路。

    1 方证相应的提出及其意义

    《伤寒论》第101条曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”如果柴胡证完全具备，疾病不难诊断及治疗，然而临床证候表现非常复杂，典型的证候极少，使临床辨证较为困难。“但见一证便是”正是示人以执简驭繁的辨证方法，不仅适用于辨柴胡证，也适用于其他方证。那么这种执简驭繁的辨证方法是什么？后世医家将其称为方证相应理论，也即方证辨证。《伤寒论》第317条方后注：“病皆与方相应者，乃服之。”《伤寒论》中有桂枝证、柴胡证等说法。方证相应理论以经方为研究对象，是探讨方药与证之间一一对应关系(即方证和药证)的学说。因有是证用是方，有是证用是药，故方与证之间存在着高度的对应关系[1]。

    中医辨证论治是在二十世纪五六十年代明确提出的，中医诊断学教材将“证”定义为疾病某一阶段的病理概括, 包括病因、病位、病性和邪正关系[2]。有学者认为“证”是一种具有多层次、多环节生理病理特征的时空模型，是建立在疾病状态下的机体脏腑、阴阳、气血失调的综合反应[3]。传统中医辨证论治将“证”融合到脏腑辨证、八纲辨证等体系中(如肝胃不和证，脾阳虚证)，并以此为选方用药的依据，进而产生一“证”对应多方的问题。如前所述，方证相应理论是探讨方药与证之间一一对应关系的学说，从使用柴胡类方时的“但见一证便是，不必悉具”可见一斑。所以《伤寒论》的“证”实际上赋予了临床使用经方的标准和规范，往往能避免一“证”对应多方的问题。“证”可以直接指导临床处方用药，具有极高的实用性，和传统“证”的概念有联系又有区别。以柴胡证为例，柴胡类方散见于《伤寒论》原文中，那么如何总结柴胡方证，柴胡方证包括了哪些内容，临床如何正确使用柴胡类方？

    2 柴胡类方四诊信息是柴胡方证的基础 ......