孔维鑫 张立山

    明代医家李梴所著《医学入门》中转引《五脏穿凿论》曰：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也”，提出了与脏腑相合理论有所不同的脏腑关联方式，为后世医家的辨证施治提供了新的思路。其中“肺与膀胱相通”一句，李梴就其治法加以注释曰：“肺病宜清利膀胱水，后用分清利浊，膀胱病宜清肺气为主，兼用吐法。”笔者通过临床发现，基于”肺与膀胱相通“理论治疗咳嗽往往能收获不错的疗效，故将通过肺与膀胱相关理论提出、生理病理、临床总结、验案举隅等方面进行论述。

    1 肺与膀胱相关理论的提出

    通过查阅文献可以发现，早在《黄帝内经》时代，就有反映“肺与膀胱”关系的文字被记述下来，如《素问·阴阳离合论篇》提出“三阳之离合，太阳为开……三阴之离合，太阴为开”；《素问·汤液醪醴论篇》提出“开鬼门、洁净府”是治疗水肿的大法；《素问·经脉别论篇》提到了肺与膀胱在水液代谢过程中起到了重要作用。临床应用方面，张仲景在《伤寒论》中有用利尿清热之猪苓汤治疗咳嗽的记载。明清医家应用更广，但多以从肺治膀胱病，如李用粹[1]以清金降气及清金润燥之法治癃闭、以清肺泻火之法治淋；唐容川[2]以补肺、润肺之法治尿血；张志聪[3]用疏风宣肺之法治疗水肿；尤怡[4]认为尿浊与肺气虚弱相关等。后世熟知的“提壶揭盖法”也可以理解为是从肺治膀胱病。相较而言，从膀胱治肺病的记载则颇为寥寥，所受关注也相差甚远。在为数不多的相关记述中，《症因脉治》曰“古人有清肺则小便自利，此则利小便而肺自清也”，用通苓散利湿清肺治疗伤湿咳嗽[5]，是对从膀胱治肺的直接印证。读叶天士《临证指南医案》则发现，叶氏无论外感内伤之咳皆好用薏苡仁，除化痰排脓、健脾利湿之外，亦有取其淡渗下行，通利膀胱，引邪外出，助肺肃降之意[6]。

    2 肺与膀胱生理相关

    2.1 从肌表而论

    《黄帝内经》中多次提到了肺与“皮毛”的关系，如“肺生皮毛”(《素问·阴阳应象大论篇》)、“皮毛者，肺之合也”(《素问·咳论篇》)、“肺主身之皮毛”(《素问·痿论篇》)等，故形成了“肺主皮毛”之说。肺又有宣通发散之功，借宣发卫气，调节皮毛腠理之开阖，从而起到护卫肌表、抵御外邪侵袭的功能。而关于膀胱(经)与“表”的关系则有更直接的记述，如《灵枢·营卫生会》曰“太阳主外”《灵枢·本藏》曰“三焦膀胱者 ......