张津铖 石英初 郭华

    1 病历摘要

    患者，男，20岁，在校大学生，2019年5月26日于北京弘医堂中医医院郭华诊室就诊。主诉：阵发性心悸2月余。现病史：2月来心悸发作频率与持续时间不定，无诱发、加重与缓解的因素，发作时不伴有胸闷、胸痛、憋气、头晕、恶心。2019年3月25日患者曾于北京某三甲医院心内科就诊，心脏无器质性病变，仅24小时动态心电图提示室性早搏。西医诊断为功能性心律失常，予酒石酸美托洛尔片等，无明显改善。后曾于别处就诊2次，服用1月余疏肝宁心方(具体不详)、柴胡桂枝干姜汤等均不效。既往脂肪肝病史。刻下症：就诊当日心悸发作2次，性质同前，颈项拘紧，常自汗，白天口渴，易上火，纳可，眠差，小便略黄，大便臭秽稀黏，便后肛门灼热。舌尖略红，边有齿痕，苔薄黄，脉沉略滑。中医诊断为心悸病，证属湿热内蕴，治以清热利湿，予葛根芩连汤加减，处方：葛根20 g、黄芩10 g、黄连6 g、炙甘草5 g、丹参15 g、赤芍10 g、桂枝5 g、五味子3 g、北沙参15 g、天花粉15 g、生龙骨先煎20 g、生牡蛎先煎20 g、茯苓15 g、茯神15 g，7剂，水煎服。嘱患者勿食辛辣、肥甘厚味。

    2019年6月2日二诊：患者述服药后颈项拘紧缓解，大便成形，肛门灼热消失，但心悸、口渴、眠差未见缓解，舌脉如前。仔细询问，发现患者平日喜食热辣和冰水，结合其饮食偏好、舌尖红、苔薄黄和脉象滑辨证为饮热郁滞隔间，治以消饮泄热，予木防己汤加减，处方：粉防己10 g、生石膏先煎20 g、桂枝10 g、北沙参15 g、生姜10 g、大枣12 g、茯苓15 g、茯神15 g，7剂，水煎服。

    2019年6月12日三诊：患者线上复诊，述服药后白天小便量骤增 ......