李明武 潘赐明 丁家雯 王旭 王素銮

    中医强调以五脏六腑为核心的辨证思维，因此五官专科论述自古鲜有，多见诸于杂篇略论，虽不影响中医治疗五官疾病的疗效，但缺乏对五官疾病系统性，全面性以及交流性的研究，近年来五官专科得到发展，患者日趋增多，有介于此，本文就清·叶天士的《临证指南医案》与明·陈士铎《辨证录》有关耳疾的理法方药的异同做一概述，以期与同道共飧，服务临床，提高疗效。

    1 两书对耳病理法方药的共同认识

    1.1 邪干窍闭，治在胆经

    《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”胆为清净之官，耳为清窍，胆经贯穿于耳中，故胆经受邪，耳首当其冲。如六淫侵犯人体，首先由皮肤而入，其次经络，再次六腑，最后入五脏，因此六淫侵犯人体，日久正虚，则循经入腑，少阳受邪在所难免，诚如《素问·热论》“伤寒……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《临证指南医案》[1]认为温热邪气侵犯人体，上焦郁热，耳聤作胀，或体虚之人受邪，则正虚火动，少阳相火陡起；此外也强调饮食膏粱，痰火挟持侵犯清窍，《简明医彀·卷五》中亦载“治耳聋耳鸣。因于饮食厚味，挟怒气以动肝胃之火。”正如文中指出：“温邪上郁右耳胀痛”“体虚触犯风温则少阳相火陡起”“膏粱之质，厚味酒醴助上痰火”，因此叶天士注重外邪入侵，治疗上从胆经、胆腑入手，强调胆经的病机，叶氏指出：“邪干窍闭治在胆，乃定例也。”治法上以清少阳郁热，兼清气热为主。

    《辨证录》[2]里亦强调风火邪气侵犯人体，胆气不舒、气闭导致双耳肿痛，或者耳鸣[3]。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”正如陈士铎所言，此少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。胆受六淫之邪，风热劫烁胆汁，此时治疗上陈氏强调祛风泻火兼以润胆，柴胡、栀子疏肝泻火；玄参退浮游之焰，使上焦清凉；天花粉逐痰，俾风火无所依；用菖蒲通耳中之窍；当归、白芍养肝润胆，陈氏曰：“归、芍不特入胆，而且入肝也，胆病肝必病，平肝则胆亦平也。”可以看出陈氏强调胆与六淫在耳病发病中的关系，与叶氏出发点一致。

    1.2 真阴不足，益水平火

    肾开窍于耳，耳为肾之外候。《难经·三十七难》云：“肾气通于耳，耳和则知五音矣。”从经络角度，《黄帝内经素问吴注·卷二》中载：“足少阴肾络会于耳中 ......