张耀夫 刘江腾 王彤歆 张卓 洑晓哲 赵进喜

    1 病案摘要

    患者，男，49岁，2018年8月7日主因“头部紧痛7年”来北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科就诊。自诉7年前无明显诱因出现头两侧紧痛，如有物箍于头上。自行服用天麻钩藤饮加减，7剂后症状缓解，后续服7剂，服后则头部紧感加重，更甚从前。并自觉头部两侧有软组织隆起，呈条状分布。后遍服降肝、疏肝、柔肝、散结、补气、养血、升阳、温肾等药均无效。自述服降气药则心慌乏力，下肢畏寒，服健脾升清药则头晕头胀，胸胁胀闷。平素胆怯易惊、性格抑郁，处事谨慎善思。既往多发性肝囊肿及慢性咽炎病史。刻下：头两侧疼痛，有紧箍感，可触及头两侧有软组织成条状隆起，略畏冷，下肢偏凉，时心慌心悸，颈项僵紧，觉咽中有痰，头汗较多，眠差易惊。二便可。舌红边有浊沫，苔薄略少，右脉寸尺沉而细，关脉浮取偏弦，沉按细弱，左脉寸尺沉，关脉沉弦细。西医诊断：1.头痛原因待查 2.多发性肝囊肿 3.慢性咽炎。中医诊断：头痛。初诊辨证为气血运行不畅，予血府逐瘀汤加鳖甲，3剂，水煎服，日1剂。服药后觉头身清爽，但旋即如故，反增大便稀溏，腰凉溲频。二诊考虑前方偏凉，从脾虚肝亢兼有血瘀论治，用清震汤加鳖甲、香附、人参、川楝子及血府逐瘀丸，服3剂后症状反剧烈。三诊考虑运脾降肝，予叶桂抑木扶土之法，党参12 g、茯神18 g、桑叶12 g、丹皮12 g、石斛9 g、橘红12 g、草决明15 g、白蒺藜6 g、水蛭3 g、炙甘草3 g，3剂，水煎服，日1剂。

    四诊，2018年8月24日，服上方1剂后，诸症若失，但续服则头紧如故，足凉，咽中不爽。舌暗红苔薄而少，边有浊沫，左脉沉细，右脉浮取弦细沉按弦细而弱。辨证为胆液不足，少阳经气不和，用陈士铎和膈散，补胆木之液，和少阳之经气，兼以活血。药物如下：生熟地各12 g，麦冬30 g，炒白芍15 g，玄参12 g，竹茹15 g，茯神18 g，白芥子3 g，郁李仁5 g，柴胡6 g，党参12 g，牡丹皮12 g，水蛭3 g，3剂，水煎服，日1剂。

    五诊，2018年8月29日，服上方后头紧痛及局部隆起消失，心慌心悸等症状大减，且未再反复，嘱病人守方续服15剂。

    2 讨论

    2.1 胆液不足是头痛的一类特殊证型

    头痛是一种常见病证，也是内科、神经内科领域主诉最多的症状之一 ......