宋锦华 张宁

    糖尿病肾脏病是指慢性高血糖所致的肾脏损害，在中国，20%～40%的糖尿病患者会发展为糖尿病肾脏病。糖尿病肾脏病已成为我国慢性肾脏病和终末期肾病的首要原因[1]。糖尿病肾脏病中医命名为“肾消”“消渴病肾病”，早中期属于中医“虚劳”“水肿”范畴，晚期会发展为“关格”。中医药治疗糖尿病肾脏病具有独特的优势[2]，八纲辨证是诸多辨证方法的基础，是对病症的宏观定性。气血津液辨证是对病因作用下人体生命活动基础物质气、血、津液不足或运行障碍的具体病理改变的细微表达。糖尿病肾脏病病症繁杂，涉及多个脏腑，而其病症本质则为气血水的改变，临证以气、血、水为本，以虚实寒热为纲分期辨治可化繁为简。

    1 以气血水为本，虚实为纲，动态观察病机演变

    糖尿病肾脏病由糖尿病发展而来。糖尿病以阴津亏损，燥热偏胜为基本病机，内热耗气伤津为贯穿糖尿病全程的病机。阴虚燥热会进一步发展至气阴双虚，气虚则气不行血，血行迟缓，阴虚亦会使血行不畅，如此血行涩滞，瘀阻肾络，影响肾体功用，肾封藏失司，则精微物质外溢，出现蛋白尿。此期为早期糖尿病肾脏病，患者除蛋白尿外，常伴见乏力、易疲惫、多汗、口干、腰酸、大便干、舌淡暗等症状，以气阴双虚为主，兼有瘀血。虚为主，实为次，正所谓“虚是导致糖尿病肾脏病的始动因素”[3]。

    病情进展，由气阴两虚夹血瘀演变为气虚、阳虚为主夹瘀血、水湿。阳虚为气虚之渐，日久气虚甚，温煦功能不及，出现寒的征象即发展至阳虚，患者伴见畏寒、肢冷。“阳化气，阴成形”，阳气虚则温运一身水液功能失司，气不化水，水湿、痰浊内生，泛溢肌肤则发为水肿，糖尿病肾脏病水肿根本在于脾肾阳虚[4]。阳气虚则推动血液运行之力减，血得寒则凝，瘀血病机进一步加重。此期为糖尿病肾脏病中期，患者乏力倦怠、腰酸较早期更为明显，蛋白尿增多，往往伴有双下肢水肿，舌淡胖，脉沉等征象，以气阳虚为主，兼有瘀血、水湿、痰浊。

    湿、痰、瘀壅遏气机，气机郁滞，使机体津、血代谢更为紊乱。此期，由气阴两虚发展至气阴阳俱虚，虚证加重，由兼夹瘀血至瘀血更重，同时水湿、痰浊内生，邪实突显，向浊毒演变，所谓由虚致实。标实是糖尿病肾脏病病情进展的关键环节。瘀血、水湿搏结，邪气杂合，进一步损伤肾络，正气更为虚损，气化功能进一步衰败，气机郁滞亦更为显著，瘀血、湿浊无以排泄内蕴成毒，津、血代谢进一步紊乱，如此因虚致实，因实致虚，恶性循环。此期为糖尿病肾脏病晚期，患者除原有症状加重外，出现少尿，纳差，甚则恶心、呕吐等，此期正气更虚，瘀血、水湿、痰浊、气郁更甚，诸邪杂合为患，邪实为主。 ......