王浩 张继伟 高庆和 刘胜京 邓楹君 郭俊 赵丰 郭军

    阳痿最早以“阴痿”“宗筋驰纵”“筋痿”之名见于《黄帝内经》，西医称之为勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)，在泌尿男科门诊中常见。中医认为，宗筋的振奋是一个复杂的过程，最根本的是要依赖肾中元阳的充足，才得以作强。《名医杂著》有“古方论阳痿者多源命门火衰，精气虚冷”的叙述。可见古代医家论阳痿多责之于肾。命门火衰虽与阳痿发病直接关联，然究其根源，其他四脏阳虚失养，累及于肾的病因病机亦不容忽视。故本文旨在从这一方面辨证分型，探讨温五脏之阳的附子治疗阳痿的重要作用。

    1 “五脏之伤，穷必及肾”理论

    男子属性为阳，以阳气用事[1]。张景岳云：“五脏之伤,穷必及肾。”即肾乃“五脏阴阳之本”，五脏的阳气依赖肾阳的温煦和推动，阴茎的勃起也需要其激发。当代医家从肾论治阳痿者不在少数，而多以命门火衰为常见[2]，盖肾之元阳与其他各脏之阳相互影响，肾阳亏损，可引起心、肝、脾、肺之阳的虚衰。相反，其他四脏虚损日久也必定累及肾阳，耗伤肾精。肾中元阳衰惫，则阴茎失其温养，阳事不兴。此与《内经》“久病及肾”理论不谋而合。历代医家对此有一定的应用，如明末清初的著名医家陈士铎即创立心肾同治、肝肾同治、脾肾同治等相关治法[3]，于治疗心、肝、脾病时，兼顾肾的功能，防其传变伤肾；清末医家张锡纯亦于治虚劳之参麦汤中加山药以滋肾水，盖治肺之中蕴助肾之意；然亦有现代医家认为，治疗五脏慢性疾病日久不复者，以补肾为主[4]，或补肾温阳，或滋补肾阴，常有良效。而阳痿患者病程常达数月或数年，对于阳虚者，治疗虽以肾为核心，然需及时分清其他四脏对肾阳直接或间接的影响，见阳痿者不即刻大补肾阳，而是明辨肾阳衰惫的原因，或心肾同温，或肝肾之阳同补等，在治疗上圆机活法，抓住病机，对阳痿患者的早日康复具有积极意义。

    2 附子作用于五脏可兴阳事

    附子首载于《神农本草经》，主归心、肝、脾、肾经，温其阳，助其气，然其并未言及在男子生殖方面的作用，历代医家对其多有补充。《名医别录》阐明附子可“强阴”，《本草新编》丰富了附子在治疗阳痿等方面的应用，言其可治“老人精绝、阳痿”等。现代医学研究表明，附子通过调节下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴对生殖系统的功能亦有重要影响[5]。从现代药理学角度证实其治疗阳痿的作用。

    然而，《中药学》将附子与川椒、吴茱萸等列为温里药，言其温阳散寒，此多指代实寒。然其补益之力治疗虚寒的作用常被忽视。盖附子性热，可补阳气，胡跃强教授应用附子于养阳、助阳和救阳等[6] ......