于华林 任娟娟 玄鸿雁 魏芹 燕彩霞 王达 耿为民 陈树泉

    1 病例摘要

    患者，男，48岁，于2017年10月7日(寒露前1天)就诊，症见腹部胀大，全身无力，双下肢凹陷性水肿，皮肤颜色光亮；诉食欲不佳，口渴，小便少；查体：贫血貌，结膜发白，爪甲苍白，腹部移动性浊音阳性。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉弦。血常规：白细胞1.91×109/L，血红蛋白74 g/L，血小板计数33×109/L。血生化：谷草转氨酶74 U/L，总胆红素 37 μmol/L，血清白蛋白30.8 g/L。凝血系统：凝血酶原时间18.9秒，活动度44.5%。肿瘤标志物：糖类抗原125 590 U/mL。乙肝五项：乙肝表面抗原、乙肝E抗原、乙肝核心抗原均呈阳性。腹部彩超显示腹腔内可见深约16.3 cm不规则游离液性暗区，结果提示肝硬化、脾大、腹水、门脉高压症。西医诊断为乙型肝炎肝硬化(失代偿期)；脾大；腹水；中度贫血。中医诊断为鼓胀，辨证为水湿困脾。以益气健脾、利水渗湿为治疗方法，方选五苓散合四君子汤加减。具体组方：党参18 g、麸炒白术15 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、炒泽泻9 g、猪苓9 g、桂枝6 g，26剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。嘱患者饮食以清淡、易消化吸收食物为主，不要过于辛辣、油腻，忌生冷、高温食品，每次进食避免摄入量过大。

    2017年11月6日(立冬前1天)二诊，患者服药26剂后，诉腹胀减轻，乏力感较前改善，口微渴，纳可，眠安。复查血常规：白细胞2.47×109/L，血红蛋白108 g/L，血小板计数31×109/L。血生化：谷草转氨酶33 U/L，总胆红素21 μmol/L。腹部彩超：腹腔内可见深约9.2 cm不规则游离液性暗区，结果提示：肝硬化、脾大、腹水。治法采用益气生血、健脾利水，处方选用五苓散合四君子汤、当归补血汤加减。具体组方：党参15 g、麸炒白术15 g、茯苓12 g、炙甘草6 g、炒泽泻9 g、猪苓6 g、桂枝6 g、肉桂3 g、黄芪30 g、当归6 g，28剂，每日1剂，水煎400 mL，分早晚两次空腹温服。

    2017年12月20日(冬至前两天)三诊，患者12月13日因饮食不节，摄入过多油腻食物后出现上消化道出血，出血量约1200 mL。于我院肝胆科给予药物止血治疗7天后仍有乏力、腹胀、口干 ......