倪博然 赵进喜 孟繁章 阮智超 张耀夫 黄为钧

    据流行病学调查结果显示，中国已经成为全世界糖尿病第一大国，成年人口发病率达11.6%[1]，是严重威胁居民健康的重要疾病之一。目前中医教科书中对于糖尿病的治疗仍强调上中下“三消”论治，强调其核心病机为阴虚为本，燥热为标，认为其核心病位在“肺胃肾”。其中上消表现为多饮，中消开始出现多食易饥，而下消则会出现小便量多，尿中浑浊等症状。但临床观察发现，许多糖尿病病人并不符合“三消”的表现。典型的糖尿病患者在起病时即可出现多饮、多食、多尿并见的情况，并非其中某一类型可以概括。

    目前对于糖尿病的治疗有的专家重视从肝论治[2]，有的重视从脾论治[3]，有的重视肝脾肾同治[4]等。作者对于古今医家文献进行研读后，发现糖尿病的核心病位在“脾胃肝肾”而并非“肺胃肾”。因此，本文立足于糖尿病核心病位“脾胃肝肾”，分析其理论来源与临床应用，以期提高临床疗效。

    1 从“脾胃肝肾”论治糖尿病的理论依据

    糖尿病属于中医糖尿病的范畴，在古籍中论述为脾瘅、消渴、消瘅等。脾瘅对应糖尿病前期，消渴对应糖尿病临床期，而消瘅则代表糖尿病并发症期[5]。古代医家就十分重视“脾胃肝肾”对于糖尿病的作用。下面针对这四个脏腑与糖尿病的关系进行详细论述。

    1.1 从脾、胃论治的理论依据

    《黄帝内经》中就出现了从胃论治糖尿病的论述。《素问·阴阳别论篇》中强调“二阳结谓之消”，二阳是指阳明胃肠，王冰注曰：“胃热则消谷”，此处明确把阳明胃热作为糖尿病多食易饥的原因。《素问·气绝论篇》中也强调“大肠移热于胃，善食而瘦”。《素问·奇病论篇》中也论述到：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也；肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢，转为消渴。”由此可见，《黄帝内经》中重视糖尿病胃肠结热的病机。数食甘美，胃热内盛，耗伤气阴，进而可以出现糖尿病典型的多饮、多食、乏力、大便秘结等症状。《金匮要略·辨消渴小便不利病脉证并治篇》中也强调了从脾胃论治糖尿病的思路，提出：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”强调胃热气盛则消谷善饥，渴欲饮水。脾气不足则不能为胃行其津液，导致精微下注，出现身体消瘦，小便数，大便硬的症状，进而发展为糖尿病[6]。

    李东垣也十分重视“二阳结”这一重要病机。《兰室秘藏·消渴论》中强调：“夫二阳者，阳明也，手阳明大肠主津，病消则目黄口干，是津不足也。足阳明胃主血，热则消谷善饥，血中伏火，乃血不足也。”强调糖尿病胃热津伤这一病机 ......