李兆祯 王暴魁

    半夏泻心汤是一首治疗肠胃寒热错杂病的名方，由三组药物组成：半夏、干姜辛温通阳开痞，黄连、黄芩苦寒降泄邪热，人参、甘草、大枣甘温扶中。三组药物共同构成苦辛开泄的作用，治疗心下“但满而不痛”“呕而肠鸣”的痞证。后世临床应用多根据其“辛开苦泄”的特点予以加减变化，或称之为“苦辛开泄法”[1]。

    “苦辛开泄法”基于药物气味厚薄及阴阳升降理论，是指以苦味辛味药物为主，通过药物性味合化而达到调理气机、燮理阴阳、平调寒热等作用的中医组方方法，其理论源流可追溯至《黄帝内经》中对气味阴阳的探讨[2]。

    《伤寒论》以其“察证候不言病理，出方剂不言药性”的特点，寓法于方，自问世以来，研究者甚众[3]。名医叶天士被认为是“善用经方之法者”[4]，与其遵从《内经》药物性味理论相关。叶天士以高度概括的方式总结了经方在性味方面的结构，得出其中所寓之“法”，如乌梅丸之“酸苦甘辛法”，栀子豉汤之“轻苦微辛法”，半夏泻心汤之“苦辛开泄复甘法” 均是典型代表[5]。

    《温病条辨》的作者吴鞠通对叶天士的临床经验以及学说推崇备至，对叶氏研究经方所寓之法的方法也心领神会。故而《温病条辨》中有很多方剂直接总结摘取自《临证指南医案》，并且书中大多方剂后均注明了“方”所代表的“法”。而叶天士从半夏泻心汤结构悟出的“苦辛开泄法”被吴鞠通收入《温病条辨》，为外感湿温与杂病湿热的辨治开创了新的法门，书中有苦辛温法、苦辛寒法、苦辛淡法、苦辛甘法、苦辛通降法等等。本文试就吴氏对《临证指南医案》半夏泻心汤及“苦辛开泄法”的发挥应用做一探析[6-7]。

    1 变通苦泄湿热，合方别出心裁

    叶天士在《温热论》中指出，当湿热之邪不解，“邪留三焦”，经过“分消上下之势”不效，形成湿热痞证，可见脘痞、呕恶、便溏等症状，此时“当用苦泄”，“可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之”。“苦泄”湿热法即由此提出[8]，即“辛开苦泄”或“苦辛开泄”，其代表方剂为小陷胸汤或者泻心汤。湿热、湿温类疾病缠绵难治，少有成方，除三仁汤、甘露消毒丹等分消三焦湿热的方法外 ......