赵旌屹 冯学功

    苓芍术甘汤即桂枝去桂加茯苓白术汤，该方出自《伤寒论》太阳病篇第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”[1]，方由芍药、白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣组成。著名伤寒大家刘渡舟先生将此方称为苓芍术甘汤，认为该方与温化痰饮名方苓桂术甘汤一和阴一通阳，相互对应，体现了张仲景阴阳兼顾的治疗特色[2]。苓芍术甘汤是治疗水饮病的重要方剂，临床应用于脑病治疗，效果显著。为深化对其理论认识，拓展其临床应用，兹就其方证的六经归属、治疗原理及在脑病中的运用初探如下。

    1 太阴太阳合病是苓芍术甘汤证的六经归属

    1.1 太阴转输不足是苓芍术甘汤证的内在成因

    如上所述，苓芍术甘汤是治疗水饮病的重要方剂。关于水液代谢，《素问·经脉别论篇》中有经典的论述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行。”[3]其中，脾气的转输、三焦水道的通调在水液代谢过程中尤为重要。苓芍术甘汤证中有“心下满微痛、小便不利”的论述，心下满微痛，或因客热，或因食积，或因停饮，或虚滞，不一而足。此处小便不利成为鉴别心下满微痛成因的眼目。经过汗、下二法的治疗，仍表证不解，同时有心下满微痛，说明不是汗法能解决的问题，胃肠也无积滞可下，小便不利一症提示心下满微痛与水饮内停相关。

    从水液代谢的角度来看，水饮生成与五脏相关，但中焦脾胃的作用尤为重要[4]，“脾气散精，上归于肺”的水液代谢始动环节，没有水液的上行则布行四方五经无从谈起。太阴转输不足、水湿困脾是太阳经气不利、水饮内停的内在原因，亦是本病的主要矛盾。故苓芍术甘汤证的内在成因在于水液代谢的始动环节“太阴转输”出现问题，水湿困脾、太阴转输不足引起水液代谢异常，膀胱三焦气化失司则小便不利，水湿聚于心下则心下满微痛[5]。

    1.2 水饮内停致表气不畅构成苓芍术甘汤证

    苓芍术甘汤证中“头项强痛，翕翕发热，无汗”的表证明显。何谓表证？简单地说，在表的功能失常就是表证[6]。至于表证的成因就较为复杂，将受风着凉感冒等同于表证的认知大大局限了表证的范畴，也影响了临床疗效尤其是疑难病证疗效的提高[7]。大量的临床实践表明，表证是广泛存在于急慢性疾病中的一种状态，凡各种病理因素影响到表，致使表的功能失常就属于表证[8]。

    既然苓芍术甘汤证有表证存在，为何桂枝法解表无效？原因在于表证尚有原发与继发之别。上述受风着凉感冒直接受邪形成的表证属于原发性表证 ......