陈晓伟 李毓莹 易玮 许能贵

    1 病案摘要

    患者，女，59岁。2019年11月12日初诊。主诉：宫颈癌术后1月余，拔出尿管后未能自主排尿11天。患者2019年9月体检发现宫颈癌病变，于2019年10月行广泛全子宫切除术+双附件切除术+双侧盆腔淋巴结切除术+盆腔粘连松解术，术后2周拔除尿管后自主排尿困难，间断导尿。住院期间行超声检查示：膀胱充盈佳，残余尿量约515 mL。2019年11月6日出院诊断：宫颈中分化鳞状细胞癌IB2期；子宫平滑肌瘤；尿潴留。11月11日于深圳市宝安区中心医院尿动力学检查示：未能自主排尿，膀胱顺应性、膀胱容量、稳定性基本正常；膀胱逼尿肌收缩力无力，最大尿流率正常，最大尿流率时逼尿肌压力为8 m H2O，呈低压—常流式排尿，考虑神经源性膀胱尿道功能障碍。为寻求中医药治疗，遂来就诊。刻下症：自主排尿困难，畏寒，后背为甚，常年四肢冰凉，恶风，夏天汗出较多，头面部为主，晨起自觉口干欲饮，喜温饮，饮后解渴，平素易头晕、腰酸腰痛，纳眠尚可，大便成形，有肛门重坠感，舌质淡，舌苔白，掌心、尺肤凉，脉细。

    结合病史及各项检查，现代医学诊断：神经源性尿潴留；中医诊断：癃闭。六经辨证为太阳证。治法：以温肾助气化为法，处五苓散加减。处方：茯苓30 g、猪苓15 g、泽泻10 g、麸炒白术15 g、盐菟丝子30 g、补骨脂30 g，7剂，日1剂，分两次温服。嘱患者取俯卧位，穴位局部常规消毒后，用0.25 mm×40 mm一次性毫针，斜刺肾俞、膀胱俞，等候气至。中等刺激强度，留针30分钟。每隔 10分钟捻转20秒。后嘱患者仰卧，直刺关元、阴陵泉、大钟，候气，留针30分钟。

    2019年11月19日二诊：患者诉服上方后排尿情况未见明显起色，考虑久滞沉寒，肾阳气化程度不足致病情迁延，故在守方基础上，于原方中加吴茱萸10 g、盐巴戟15 g，以内散久滞沉寒，7剂，日1剂，分两次温服。针灸疗法亦采取初诊思路。

    2019年11月26日三诊：患者仍诉服上方后排尿情况未见明显起色，重新细问病史，得知患者绝经前有痛经史，平时月经量偏少，3天净，色鲜红，质稀，夹少许血块，经前无乳房胀痛、情绪波动等。舌质淡，舌苔白，掌心、尺肤凉，脉细涩。重新辨证为厥阴太阳证。治以阖其厥阴，开其太阳为法，处当归四逆汤合五苓散加减，处方：当归25 g、桂枝15 g、白芍15 g、小通草15 g、细辛10 g、茯苓25 g、猪苓15 g、泽泻10 g、麸炒白术15 g、盐菟丝子30 g、补骨脂30 g、炙甘草10 g、大枣4枚 ......