张丽芬 田曜恺

    作者单位： 100029 北京中医药大学第三附属医院肾病科(张丽芬)；广州中医药大学第二临床医学院[田曜恺(硕士研究生)]

    作者简介： 张丽芬(1973- )，博士，副主任医师，副研究员，硕士生导师。研究方向：中医药防治肾脏疾病。E-mail：zhang.lifen@bucm.edu.cn

    水肿是血管外组织间隙中过多体液积聚引起的常见症状，也是高血压、心血管病、肾脏病等疾病发生发展和影响预后的独立危险因素。中医药因证施治，法术众多，化裁无数，除了利小便外，还有发汗、去菀陈莝、疏利三焦、益肾、补脾、健胃、宣肺等治法，疗效确切，且具有不易反弹、改善生活质量及预后、毒副作用小等优势[1]。诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈[2]。经方治疗水肿疗效显著，但临床上如何正确选择是个难题，方子虽好，选用不当难见疗效。医者只有做到见病知源、审证求因，才可药到病除。

    1 经方治水法则

    《内经》最早提出“水” “水肿” “石水” “风水”，认识到三焦、肾、脾、肺对水肿病形成的重要作用，如三焦为水道、肾主水、三阴(脾肺)结为水、水为阴邪、寒生水、肝肾并沉为石水，并浮为风水等。汉代华元化[3]强调肾虚与三焦壅塞在水肿病形成的主要作用：“肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮”“三焦壅塞，荣卫闭格，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病”。隋代巢元方和宋代杨仁斋在肾、三焦说的基础上，又强调脾虚不能制水和胃虚不能转化水气的致水肿作用，“夫人所以全性命者，水与谷而己。水则肾主之，谷则脾主之，惟肾虚不能行水，惟脾虚不能制水，胃与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能转化焉。故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉，而发肿矣”，并指出水肿病有气、血、水、风四证[4-5]。

    经方是张仲景对汉以前医术和医方的整理总结，包含了疏利三焦、益肾、实脾健胃、宣肺和利水、理血、祛风、调气之法。可见张仲景继承并发展了《内经》“水”病理论，对水肿病认识比同时代的华元化全面，远远早于巢元方和杨仁斋。

    2 越婢汤案

    患者，61岁，主因颜面及双眼睑肿胀1周，于2018年10月13日来诊。刻下症：颜面及双眼睑肿胀，双下肢无明显水肿。口干，大小便正常，饮食睡眠可。肢体动脉监测示血管硬化，臂踝脉搏波传导速度左侧1973 cm/s，右侧1982 cm/s。6月份于外院查血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常。既往高血压1级病史1年余。舌质红嫩，苔薄白，脉浮弦略数 ......