李茜 陈志刚 高芳 吴志松 任珊

    1 病例摘要

    患者，男，82岁，1957年无明显诱因出现双眼睑无力，伴吞咽困难及四肢无力，呼吸困难，于外院明确诊断为“重症肌无力”，口服溴吡斯的明治疗数月后症状完全缓解。2021年1月患者无明显诱因再次出现吞咽障碍，咀嚼无力，伴双眼眼睑无力，四肢无力，休息后可稍减轻，遂就诊于北京某三甲医院，行新斯的明试验(+)，胸CT(2021年1月24日)：未见胸腺瘤及胸膜增厚，诊断为“重症肌无力”。予溴吡斯的明60 mg tid口服，患者自觉症状无明显缓解，伴有腹泻，遂拒绝口服此药物。患者病情逐渐加重，为求进一步诊治收入本院我科病房。

    2021年2月1日初诊：患者双眼睑无力，吞咽障碍，咀嚼无力，只能进食流食，时有饮水呛咳，四肢无力，双下肢为重，卧床状态，咳嗽咳痰，咳痰无力，膀胱造瘘术后，小便黄，便干，近1个月体重下降约10 kg，神疲乏力，气短懒言，舌淡苔薄黄，脉细弱。西医诊断：全身型重症肌无力；中医诊断：痿证(脾肾不足，浊毒热蕴)。患者高龄、贫血、消化道溃疡病史，暂予以静注人免疫球蛋白静点5天。

    2021年2月6日二诊：患者无力症状未见明显缓解，精神差，乏力，面色无华，声音低微，咳嗽咳痰无力，小便黄，大便干，舌淡苔薄黄，脉细弱。中医辨证：脾肾不足，浊毒热蕴证，治以补益脾肾，清热化浊，予以补中益气汤合并地黄饮子加以清热化浊药物，处方：生炙黄芪各45 g、人参20 g、生白术25 g、淮山药15 g、鹿角片12 g、当归12 g、半枝莲25 g、蜂房12 g白花蛇舌草15 g、黄芩10 g、熟地12 g、山萸肉20 g、肉苁蓉20 g、甘草6 g，7剂，水煎服，2次/日，250 mL/次。

    2021年2月18日三诊：欣然求治，患者无力症状较前好转，双眼睑能持续抬举1分钟，能自主翻身，可咀嚼一些较软食物，不能自行坐起，咳嗽咳痰仍无力，痰黄量多难咯，小便偏黄，大便可，舌淡苔薄黄，脉细弱滑。前方加浙贝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g、清半夏9 g，黄芩加至15 g，继服。

    2021年3月5日四诊：患者全身无力症状明显好转，眼睑能持续抬举3分钟，能自主翻身，可咀嚼一些较软食物，可进行梳头等活动，能坐起但不能行走，咳嗽咳痰较前好转，口干口渴 ，小便少，大便干，舌淡红少苔，脉较前有力。前方减浙贝母15 g、炙紫苑30 g、竹茹15 g，黄芩减至10 g，加麦冬15 g、石斛15 g，继服。

    2021年3月16日五诊：患者全身无力症状明显好转，咀嚼食物有力 ......