董国菊

    众所周知，慢性心力衰竭以“虚”“瘀”“水”为主要病理特点，中国著名的中西医结合心血管专家、国医大师陈可冀院士认为，气虚血瘀水停是慢性心衰的基本病机，即气虚—气化不利—血行瘀滞—血不利则为水[1]。临床治疗慢性心力衰竭也多以益气温阳活血利水为主，对此业内已达成共识[2]。随着西医对心力衰竭的重新分类和定义[3]，临床应认识到，射血分数保留心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)的临床特点并不完全和传统射血分数减低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)相同，虽然都存在不同程度的血瘀和饮停，但二者临床主症有所不同，提示二者病机同中有异，总结二者的核心病机，用一元论思想解释HFpEF和 HFrEF病机的异同，用一元论思想指导慢性心衰的治疗，有利于中医药防治慢性心衰经验的推广。

    基于HFpEF和 HFrEF发病过程中同的病理产物——血瘀和饮停，结合中医经典理论气化学说，笔者认为气化不利是二者的核心病机，但二者气化不利的内涵不同，临床治疗不宜笼统概括为“益气活血利水”。此外，在HFpEF发病的不同阶段，气化不利所涉及脏腑不同、程度不同，诊治思路、遣方用药又需甄别对待。

    1 基于气化学说看HFpEF和HFrEF病机的异同

    1.1 中医对气化学说的认识

    气化是指气的运动产生的种种变化。广义的气化涵盖宇宙万物，《黄帝内经》认为:“万物象变，气化使然”。狭义的气化主要指人体气机的运动变化。气化学说作为中医经典理论之一，其内容主要是指人体气的运动产生的各种变化，气的运动包括升降出入，运动产生的变化包括气、血、津、液、精的相互化生。可以说气化是生命活动的最基本形式，气化的过程就是人体生命活动的过程[4]。没有气化，就没有物质的代谢过程，就会出现津不化血，血不化津，瘀血不行，水谷不化等诸多病理产物。因此很多疾病的发生发展都与气化不利有关，概括而言，气化不利主要有两种形式：一种是气或者阳气的相对不足，主要是阴邪郁遏了阳气，致阳气敷布不利；另一种是气或者阳气的绝对不足，主要是气或者阳气虚衰，无力气化。但是不同疾病涉及的气化不利的病机又不完全相同，也就是何气(何脏何腑何经何络)之化和气之何化(水饮、痰浊、血瘀)不同[5]。

    1.2 气化不利是HFpEF和HFrEF共同的核心病机

    HFpEF是一种临床异质性明显、病机复杂的综合征[6] ......