胡木 黄毅君 陈兴娟 程晓振 冯玲

    仲景先师开辨证论治之先河，其在临床辨证之中非常注重审察小便，《伤寒论》《金匮要略》中论及小便者多达一百三十余处，可见辨小便在仲景辨证论治中的重要性。小便色、质、量、气味的变化可以诊察疾病，并可以推断内在脏腑的功能状态与疾病的病性、病位、病程及预后转归，在辨证论治之中不容小觑[1]。《伤寒大白》言：“医者欲知病患脏腑，必要问其从内走出者，故凡病当验二便。”小便者，自水液而化，饮入于胃，脾以运化，肺主通调，肾主气化，下输膀胱之腑，化为小便从前阴而出。小便虽为排泄之废液，但其需内在脏腑之输运布化，故借小便实可断在内脏腑之疾，实可探病之虚实寒热。故详探仲景辨小便之思，可为临床辨证提供重要借鉴，从中亦可窥仲景辨证思想之一二。

    1 做类病之鉴别

    相似之类病易鱼目混珠，可用小便之利与不利以鉴别之。如同处少腹的膀胱、胞宮、大小肠发生疾病易于混淆，在膀胱之病多有小便不利，在胞宮、大小肠疾病多小便自利。凡是影响膀胱气化的疾病多有小便不利，未及膀胱气化的疾病小便多利。可见小便异常对临床诊断有着深远的意义，辨小便可以指导中医病症的诊断与鉴别诊断[2]。

    仲景辨小便以鉴别谷疸、酒疸、女劳疸之不同。黄疸见小便不利者为谷疸、酒疸，黄疸见小便自利者为女劳疸。谷疸、酒疸皆因湿热内蕴而发黄，湿热之邪阻滞水道之运，则见小便不利。如仲景言谷疸：“小便不通……名曰谷疸。”论酒疸：“夫病酒黄疸，必小便不利。”而女劳疸因肾虚内热而发黄，因无湿热之邪，故小便利。如女劳疸之论：“膀胱急、小便自利，名曰女劳疸。”故此三者皆见发黄，混称之为一，细别之有三，当以小便之利与不利为鉴别。

    仲景辨小便以鉴别肠痈与淋病。肠痈病见少腹肿痞、拒按、按之疼痛如淋，因病位居于少腹，其症又最与淋证相似，但肠痈以热壅血瘀为病机，因热壅血腐成脓而见少腹肿满、疼痛如淋，非因膀胱之病，故而小便通利。而湿热结于膀胱之淋证多有小便之不利。故仲景明言：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调。”

    2 辨所伤之病因

    津液停聚、津液耗伤均可为疾病之因，常用小便以断津液之存亡，借以知所伤之病因。水、饮、湿三者乃津液停聚所生，小便之利否断水、饮、湿等病因，此三者停于体内，殃及膀胱气化，则见小便不利，若无此等邪气，气化如常，则小便自利。小便为津液所化，小便可断津液耗伤之病因，每见小便过利或数，则知其津液亡失之因。

    2.1 辨水、饮、湿停之因

    仲景用小便之不利以辨湿邪之病因。甘草附子汤证见小便不利 ......