朱宏勋 解晓静 曹锐

    李文泉教授为首都国医名师，师从国医大师方和谦，为第五、六批国家级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗心脑血管疾病。笔者跟随李文泉教授抄方学习期间，对其使用瓜蒌薤白类方的病案进行了整理及数据分析，结合李文泉教授平素的临床实践指导，总结了李文泉教授对胸痹“阳微阴弦”病机的认识及瓜蒌薤白类方的理解、临床组方加减、应用的范围、相关药物的配伍等，对瓜蒌薤白类方的临床应用有一定的借鉴作用。

    1 “阳微阴弦”解释为“上焦阳位虚损，阴邪上乘阳位”

    瓜蒌薤白类方源于汉代张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》，该篇首次提出胸痹的名称，认为其病机是“阳微阴弦”，根据这一病机，结合不同辨证特点，乃立“瓜蒌薤白白酒汤”“瓜蒌薤白半夏汤”“枳实薤白桂枝汤”三张经方，用于治疗胸痹，三方皆有宣阳通痹之功效，又各有特点。张仲景胸痹三方均用瓜蒌、薤白，其意在于理气宽胸、祛痰通阳，合称为瓜蒌薤白类方。

    瓜蒌薤白类方针对胸痹“阳微阴弦”之病机，胸痹“阳微”之病机，古今医家各有认识[1-4]，多数医家认为胸痹是因为上焦心阳虚衰，导致痰浊、寒凝、气滞、血瘀等病理变化，引起胸阳痹阻，出现胸痹痛证。有人认为“阳微阴弦”一词，当看作偏义复词，意义主在“阴弦”，胸痹的根本病机是寒邪、痰浊、瘀血等导致“胸阳不宣”或“清阳失旷”；也有人认为“阳微阴弦”指的是脉，“阳”是指寸口脉，“阴”是指关、尺脉，阳微阴弦脉就是寸脉弱，关、尺脉一点也不弱，甚至还弦而有力；还有学者认为“阳微”是阳位的虚衰，也就是上焦心肺的虚损。“阴弦”是病理产物或病理状态，包括水湿、痰浊、寒凝、血瘀、气滞等。当代医学大家邓铁涛教授[5]也强调“阳微阴弦”是胸痹的基本病机，指出“阳微阴弦”是指胸中阳气不足，下焦阴盛( 痰浊瘀血等)，指出冠心病系阳虚或痰涎水饮为病，治疗以除痰通阳为主，同时邓铁涛教授也认为心虚必累及阴阳气血，轻则气虚血瘀，重则为阴虚阳虚。尉中民教授[6]亦谨守《金匮要略》“阳微阴弦”之病机，认为胸痹的发生，是因为心肺脾肾阳虚，导致寒邪内生，阴盛之邪上乘阳虚之上焦，而成胸痹心痛。但临床患者情况复杂，辨证时上焦不仅阳气虚，常常存在气阴两虚，因此尉中民教授临证常用生脉散为主方治疗胸痹。

    李文泉教授认为“阳微阴弦”是胸痹心痛疾病发生过程中起了决定性作用的病理机制。“阳微”首先是指上焦阳气相对于病邪来说是虚衰的，“阴弦”则是指阴寒、痰饮、瘀血、气滞等病邪或病理产物，上乘于胸，从而导致胸痹心痛。然而临床实际情况中，“阳微”又不仅仅限于上焦阳气亏虚 ......