杨一点 张立平

    呕吐一名，始见于《黄帝内经》。《素问·六元政纪大论篇》言：“二之气，火反郁……其病热郁于上，咳逆呕吐”，《素问·脉解篇》又云：“所谓食则呕也，物盛满而上溢，故呕也。”呕吐作为一个常见病，历代医家对此病论述颇多，《临证指南医案·呕吐》[1]记载了57则叶天士治疗呕吐的案例，叶氏虽未对呕吐病进行具体论述，但仔细研读这些医案，笔者发现其对呕吐的认识及治疗极具特色，现分述如下。

    1 叶天士对于呕吐病的认识

    1.1 论吐不拘于胃，尤重乎肝

    《症因脉治》[2]云呕、吐、哕三家皆“阳明胃家所主”，历代医家或以外感、内伤立论，或以痰火、胃火、食滞、胃寒立论，而叶天士则注重其他脏腑对胃气顺降的影响，尤其重视肝与胃气顺降的关系，在呕吐篇的57则医案中，论述肝病致吐的医案接近一半，《灵枢·经脉》谓“是肝所生病者，胸满呕逆飧泄”，肝为将军之官，最易勃怒，肝气横犯胃腑，则胃腑和降不能，又因肝为厥阴，厥阴者，两阴交尽也，易感受浊阴之邪，浊阴上攻，则胃口不合，上逆而吐，故华岫云言：“肝病必犯土，是侮其所胜也，本脏现症。”木生于水而长于土，木气的流通有赖土气的运合，木病则最易犯土，清代医家何书田亦云：“况五行生克，木动必犯土，胃病治肝，隔一之治也。”故叶天士在论呕吐病的病机时，尤其重视肝胃之间的关系，陕西中医药大学张效科教授[3]亦认为肝胃同治法在临床实践中卓有成效。胃居中焦，为气机之枢纽，肺朝百脉，主一身之气化，其气清灵，若肺气失于宣降，亦有碍阳明胃气和降，故亦可见呕吐，如“呕吐”门中曹(四五)因上焦肺气不宣，致“呕吐身热，得汗热解，而气急，不寐不饥”，此案即为上焦之气不宣而致阳明腑气不降，叶天士以宣通上焦之法治之而愈。从呕吐篇中可以看出，叶天士非常重视脏腑之间的相互影响，见吐而不独见胃，这种认识在一定程度上确有利于抓住疾病的本质，能具体地把握呕吐的病机，从而指导治疗，故叶氏治吐有制肝和胃、清上焦以通中焦等治法。

    1.2 冲脉为病，亦可致吐

    冲脉为奇经八脉之一，《灵枢·顺逆肥瘦篇》云“冲脉者，五脏六腑之海也”，“冲”意即动之源，冲脉多气多血，则能调十二经之气血，而胃亦为五脏六腑之海，《素问·痿论篇》谓：“冲脉者，经脉之海，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，会于气街，而阳明为之长。”冲脉为血海，而胃为水谷之海，二海会于气街，足可见冲脉与阳明胃有着密切的联系，“中气愈馁，冲脉乏血贮注”，水谷之海不足，则气血化生无源，冲脉不得气血充盈，故叶天士提出“冲脉隶属阳明”的理论，为冲脉致吐奠定了理论基础 ......