林晓鹏 孙理军 李翠娟 胡勇

    逆流挽舟法，简而言之，是以解表之法治疗痢疾的治法。其渊源于汉代张仲景，至清代喻嘉言精研治痢之法，将逆流挽舟法明确为治痢之大法之一。通常认为痢疾是感受湿热疫毒，气血壅滞于肠腑，肠腑传导失司，血络受损，腐化为脓血而成痢，多被作为里证进行治疗。喻嘉言则另辟蹊径，开创以解表剂治疗痢疾的先河。但表证亦有寒温之分，而逆流挽舟法的相关处方，例如活人败毒散、升阳除湿防风汤、葛根汤，都为辛温解表剂。既往对于逆流挽舟法的治法探讨，详于辛温而略于辛凉，现从逆流挽舟法的治法细分上，明晰其凉温之别，并从卫气营血辨证和六经辨证分析逆流挽舟法之辛凉法和辛温法。

    1 明晰凉温的必要性

    后世医家、学者言及逆流挽舟法，必然联想到其经典的代表方活人败毒散。但凡解表治痢是否需要分清外邪寒热属性，解表剂是否都能用于逆流挽舟法的问题，都是逆流挽舟法含混不清的地方。《医门法律》[1]云：“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗……用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，则死证可活，危证可安。”喻嘉言所言“外感三气”，指的是书中所说的“暑湿热”之邪，换用现代中医的表述，“暑湿热”指的是阳暑夹湿。此段引文常被学者们引用为活人败毒散治疗痢疾的病机阐述。笔者认为，此处有不妥之处，活人败毒散作为辛温解表剂，不能用于治疗暑湿热内陷入里而导致的痢疾。对于活人败毒散，历来存在一些争议，例如有医家认为其伤寒、温病皆可治疗。清代医家吴鞠通不赞同活人败毒散“统治伤寒、温疫、瘴气”的说法，《温病条辨》[2]言：“若湿不兼风而兼热者，即不合拍，奚况温热门乎。”吴鞠通批评用活人败毒散治疗外感热证，“用此方治温病，已非一日，吾只见其害，未见其利也”。故活人败毒散虽为时方，其相比经方药性平和，但解表治痢，并非外感寒邪、温邪皆可统治。外感邪气有寒温之分，邪气入里也有热化或寒化的从化之变，临证仅守一方加减，有明显的局限性。故而辨明表邪的寒温性质，根据外感邪气不同的致病特点灵活用方，从而准确地使用逆流挽舟法之辛凉法或辛温法治疗痢疾，对于提高临床治疗的有效率，有着重要的指导意义。

    2 辛凉法治痢辨析

    从对《医门法律·痢疾门》的考证上来看，喻嘉言原意并非用活人败毒散统治外感型痢疾，书中实已有关于逆流挽舟法之辛凉治法方面的相关论述。喻嘉言云：“不治少阳 ......