洑晓哲 张楷童 赵进喜 冯沁祺 张耀夫 刘江腾

    阳明病应用小柴胡汤，见于《伤寒论》第229条和第230条：“阳明病，发潮热，大便溏,小便自可，胸胁满不去者,与小柴胡汤。”“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下,胃气因和，身濈然汗出而解”。有关其病因病机的认识，历代医家争议颇多。这些观点对认识阳明病小柴胡汤证有一定意义，但仍有不少疑难之处难以得到合理的解释。笔者认为，阳明病是阳明体质之人为病，但其证候仍为小柴胡汤证，具体辨析如下。

    1 历代学者对《伤寒论》第229、230条阳明病应用小柴胡汤的认识

    1.1 成无己等医家认为此处“阳明病”实质是少阳病

    成无己认为“阳明病”实质是少阳病。《注解伤寒论》曰：“大便溏者，应气降而胸胁满去；今反不去者，邪气犹在半表半里之间，与小柴胡汤，以去表里之邪。”“胁下硬满，虽不大便而呕，舌上白胎者，为邪未入府，在表里之间”，认为此时邪气在表里之间，还未入府，当用小柴胡汤去表里之邪。成无己所说的“半表半里”，即少阳病位之意[1]。方有执《伤寒论条辨》曰：“潮热，少阳阳明之涉疑也，大便溏，小便自可，胃不实也，胸胁满不去，则潮热仍属少阳，故须仍从小柴胡。即使不大便，而胁下硬满，若有呕与舌胎，则少阳为多，亦当从小柴胡”，认为其潮热当属少阳病。《伤寒论》固然曾用柴胡剂治疗潮热，如第104条曰：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……先宜服小柴胡汤以解外”；但对于潮热的病机，认为“潮热者，实也”，仍属阳明“胃家实”，非少阳病表现。徐灵胎《伤寒论类方》曰：“阳明潮热乃当下之症，因大便、小便自可，则里症未具。又胸胁尝满，则邪留少阳无疑，用此汤和解之。”同样认为本证应属少阳病范畴，当以小柴胡汤和解之。但若本证真为少阳病，为何仲景仍冠之以“阳明病”之名，复又出现“潮热”“大便硬”等阳明病表现？这些疑问均未得到合理的解释。

    1.2 尤在泾等医家认为此处“阳明病”实质是阳明传入少阳

    尤在泾认为“阳明病”实质是阳明病传入少阳病。《伤寒贯珠集》曰：“潮热者，胃实也，胃实则大便硬，乃大便溏小便自可胸胁满不去，知其邪不在于阳明之腑，而入于少阳之经。”“此亦阳明传入少阳之证”。喻嘉言《尚论篇》曰：“潮热本阳明胃实之候，苦大便溏。小便自可，则胃全不实，更加胸胁满不去，则证已传入少阳矣 ......