侯森泷 张福利

    所谓湿热,指湿邪与热邪合而为一,进而侵犯人体,或伏留于人体内的邪气。湿热证,是指湿热蕴结体内,脏腑经络运行受阻,可见全身湿热症状的病理变化。湿热具有两重性,兼有属阴邪之湿邪与属阳邪之热邪的特性,其转变既可随过用寒凉而寒化[1],又可从素体热盛而热化[2]。湿热证的证候表现,既有如恶寒、胸痞、不欲饮食的类似湿邪的症状,又有如但热不寒、汗出、口渴的类似热邪的症状。针对湿热证的一般症状和特殊兼证,薛雪在《湿热条辨》中将湿热证分为“正局”和“变局”分别加以阐述[3]。但由于湿热证的复杂性、多变性,单一凭借脉象诊断湿热证的证型,特别在兼有特殊兼证时,便显得捉襟见肘。正如《湿热条辨》中的提纲注解所言,“湿热之症脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随症见,不拘一格,故难以一定之脉拘定后人眼目也”。脉诊“难以一定”,则舌诊的重要性便得以彰显。当代国医大师杨春波认为,舌象是湿热病辨证中的首要和关键,并在其一则验案中介绍了结合舌象变化治疗湿热泄泻的经验[4]。厦门大学医学院王彦辉教授介绍其应用舌诊治疗湿热病的经验时也指出,舌象是判断身体寒热湿邪状况的重要依据,在湿热病辨证治疗的过程中占据关键地位[5-6],这表明在湿热证证候诊断与用药治疗的过程中,舌诊的诊察结果,有时会对证型判定和加减用药具有决定性的影响。

    1 舌诊在湿热证辨证中的作用

    《湿热条辨》中与舌诊有关的条文共十条,分别是第一条、第五条、第七条、第十条、第十二条、第十三条、第十五条、第廿五条、第三十二条和第三十五条。其中,舌诊的作用主要是在辨病位所在、辨病势轻重、辨病程转归的三个方面;舌诊观察的角度主要是看舌苔多少、舌苔分布、舌苔颜色、舌质颜色、舌体变化五个方面。

    1.1 由舌诊辨病位所在

    《湿热条辨》中,载有通过舌诊辨病位所在的条文有第十条、第十二条和第廿五条。第十条中记载:“湿热证,初起发热,汗出,胸痞,口渴,舌白,湿伏中焦。”[7]发热、汗出、胸痞、口渴,这四个经问诊所得的症状,若是热证,亦可出现类似情况,但在薛雪看来,因为舌苔为白色,而未见舌苔黄或舌质红等热象,故认为此时侵犯人体的邪气是湿邪而非热邪。至于判定病位在中焦,则因为中焦乃气机上下之枢纽,唯有湿伏中焦,气机上下交互受到郁滞,上不得下,下不得上,故有胸痞;郁而化热,故有发热;上焦气机尚通畅,故能有汗出;津液输布亦须从中焦而行,因湿邪伏于中焦,输布失常,故有口渴。仅从问诊所得的症状难以判定邪气性质及病位,薛雪用“舌白”这一舌象,察明邪气性质为湿邪,再与其他症状相合,辨明此证为湿热证,正处于初起的阶段,其病位在中焦 ......