廖思思 陈宁

    1 承气汤类方源流

    东汉时期伤寒盛行,仲景在《黄帝内经》的基础上结合自身实践,创制出承气汤,初步形成其类方系列,其中大承气汤、小承气汤、调胃承气汤为后世医家公认的承气汤祖方。唐宋时期,官府组织修订药典、方剂集典,其中以《备急千金要方·卷十三》的温脾汤及《太平惠民和剂局方》的凉膈散为承气汤类方的代表。金元时期战事频发,百姓生活不安定,内生杂病增多,医家用药时多考虑顾护正气,此时期以刘完素《黄帝素问宣明论方》的三一承气汤和张子和《儒门事亲》的调中汤、玉烛散为代表。明清时期瘟疫横行,疫毒极易入里化热,伤津化燥,出现虚实夹杂的复杂情况,故医家在运用承气汤攻邪的同时多配合补益药物,如黄龙汤、承气养营汤、百劳丸、转舌膏等,以及多为后世所熟知的俞氏承气汤和吴氏承气汤。

    承气汤类方已形成一个庞大的家族,以仲景三承气汤为祖方,其归类依据或以方中组成药物相似,或以制方理法与其一致,故被视为类方。其具体应包括的方剂目前尚无统一的公认,吴咸中[1]试图将承气汤类方分为三大类:历代公认的三承气汤和三一承气汤为祖方;从《伤寒论》《金匮要略》的祖方衍化出来的承气汤类方称之为一级衍化方;以及温病下法中以吴鞠通为代表的八承气汤。

    2 承气汤类方的拓展基础与结构

    2.1 三承气汤祖方的特点及适应症

    大承气汤方中大黄、芒硝合用,攻积泻热之力颇峻,积滞内阻恐难速下,又重用厚朴行气导滞,并加枳实下气泄满;小承气汤不用芒硝,减量厚朴、枳实行气之力,其功轻下;调胃承气汤去厚朴、枳实,加炙甘草,取其缓下热结、调胃和中,下不伤正。三承气汤在泻下与行气两方面的不同侧重是其应用核心,成为后世医家根据不同病情的具体情况加减变化的基础,通过调整与其他药物的配伍,达到不同的治疗作用,拓宽其适用范围。

    三承气汤的条文多冠以“阳明病”,或言他经传变至阳明,使用药物力量强,可知其主治中下焦之里实证。而疾病在发展过程中可有病位的传移和病性的变化,根据上、中、下部位三焦的传变与虚实的变化,调整三承气汤药物加减的配伍,亦可灵活应用于其他疾病的治疗中。

    2.2 承气汤类方衍化的基础

    病机上,“邪气盛则实,精气夺则虚”,虚和实是相比较而言一对病机概念,治法各异。虚者宜补,实者泻,此易知也,而实中复有虚,虚中复有实,在疾病过程中,正邪在动态地斗争而引发双发力量的消长盛衰,故可形成正虚邪实的虚实错杂病变,这为方药在扶正思想的逐步形成中提供了病理依据 ......