邢志峰 陈艳从 韩云鹏 刘晓静 方敬 鲁琴 董文军 常靓 王四平

    李士懋(1936～2015),国医大师,河北中医学院教授。李老在中医道路上不断求索,经过几十年中医理论教学与临床实践的积累,逐渐形成了以脉诊为中心的平脉辨证理论体系[1]。李老在临床诊疗过程中擅用中医药治疗心脑血管病,如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)等疑难病症。笔者跟随李老临床学习多年,目睹大量高血压患者经李老运用三甲复脉汤治疗后停服降压药,且血压仍能长时间保持正常稳定状态的实例,故着重总结了三则李老应用三甲复脉汤治疗高血压的临床应用验案,以期进一步挖掘三甲复脉汤的丰富内涵,发展该方更多的临床应用研究,更有效地指导临床实践。

    1 李士懋对三甲复脉汤的认识

    1.1 三甲复脉汤溯源

    三甲复脉汤首见于清代吴塘《温病条辨》,详见于《卷三·下焦篇》第十四条:“下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之。”其方药演化组成,书中亦有说明“三甲复脉汤方,即于二甲复脉汤内,加生龟板一两”“二甲复脉汤方,即于加减复脉汤内,加生牡蛎五钱,生鳖甲八钱”“加减复脉汤方,炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦冬(不去心)五钱、阿胶三钱、麻仁三钱”。据此可知三甲复脉汤是吴塘最初以仲景炙甘草汤(又名复脉汤)为基础方,据临床实践需要加减化裁而成。

    三甲复脉汤演化路径为:炙甘草汤(炙甘草、人参、地黄、麦冬、麻仁、阿胶、桂枝、生姜、大枣)→加减复脉汤(炙甘草汤方去生姜、大枣、人参、桂枝,加生白芍)→一甲复脉汤(加减复脉汤去麻仁,加生牡蛎)→二甲复脉汤(加减复脉汤方加生牡蛎、生鳖甲)→三甲复脉汤(二甲复脉汤方加生龟板)。三甲复脉汤的组成为:炙甘草六钱、干地黄六钱、生白芍六钱、麦冬(不去心)五钱、阿胶三钱、生牡蛎五钱、生鳖甲八钱、生龟板一两。李老认为,伤寒后期,张仲景详于阳衰而略于阴亏,吴塘补仲景之未备,创一系列治肝肾阴伤之方,实为“仲景之功臣,后人之楷模”[2],故此类方为“热邪劫阴之总司也”。

    1.2 李士懋分析三甲复脉汤组方思路

    李老认为,欲明晰三甲复脉汤的功效主治,需将复脉汤、加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等的功效主治一一分析明晰。《温病条辨·卷三·下焦篇》第一条“风温、温热、温疫、温毒、冬温,邪在阳明久羁,或已下,或未下,神赤面热,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉沉实者,仍可下之;脉虚大,手足心热甚于手足背者,加减复脉汤主之”,第三条“温病耳聋,病系少阴,与柴胡汤者必死,六七日以后,宜复脉辈复其精”,第四条“劳倦内伤,复感温病,六七日以外不解者,宜复脉法”,第五条“温病已汗而不得汗,已下而热不退,六七日以外,脉尚躁盛者,重与复脉汤”,第七条“汗下后,口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老,与复脉汤”,第八条“热邪深入,或在少阴,或在厥阴,均宜复脉”,第九条“下后大便溏甚,周十二时三、四行,脉仍数者,未可与复脉汤,一甲煎主之;服一二日,大便不溏者,可与一甲复脉汤”,第十条“下焦温病,但大便溏者,即与一甲复脉汤”,第十三条“热邪深入下焦,脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,急防痉厥,二甲复脉汤主之”,第十四条“下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中憺憺大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之”,第十八条“痉厥神昏,舌短,烦躁,手少阴证未罢者,先于牛黄、紫雪辈,开窍搜邪;再与复脉汤存阴,三甲潜阳 ......