赵雪莹 赵玺宣

    火郁证不同于一般实热证，乃由外邪、内伤等诸多因素而致脏腑、气血郁阳化火，其根本病机为气机升降失常，内火郁滞不出[1]，名医李士懋言“火郁并非一病之专名，乃是一系列病证的共同病理基础”[2]，外感、内伤、痰湿、食积及情志皆可致病。“火郁发之”源于《内经》，为火郁证的根本治则，火性炎上，宜升宜散，火郁证外感内伤皆为病因，营卫气血皆可有邪，其证病机关键在“郁”，治法核心在“发”，须因势利导，给郁邪以出路。

    升降散出自《伤寒温疫条辨》，为清代温病医家杨栗山所创，原书载其组成为：“白僵蚕二钱、全蝉蜕一钱、广姜黄三钱、川大黄四钱”，主“表里三焦大热，其证不可名状者”[3]。此方药少功专、配伍精巧，其名“升降”内涵丰富，是杨栗山治法思想的重要体现，寓辛开苦降、表里双解、分消走泄、补泻兼施于一体，尤善治气机升降失司之温热火郁证，是杨氏治温十五方之总方，亦被后世誉为“火郁发之”代表方。名医蒲辅周曰：“温疫之升降散，如四时温病之银翘散”[4]，温病名家赵绍琴曰：“此方以升降气机为法，配伍得当，无寒热偏颇之弊”[5]。逐本溯源，升降散从配伍遣药、方证治法及临床应用等方面皆以《内经》“火郁发之”为理论核心，古今名家在临床运用中多随证而变，灵活化裁。

    1 基于“火郁发之”理论的升降散组方探析

    1.1 善用虫类药，以增行散攻邪之力

    虫药本性专制温热郁证，能辟疫气，散郁结，《本草问答·卷上六》：“动物之攻利，尤甚于植物，以其动之性，本能行而又具攻性”[6]，叶天士言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”，吴鞠通言：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。临床认为虫药以祛风通络、化痰散结之力强于植物药，药力迅猛，可走窜于气血营卫，古今多用于肺系疾病[7]。

    升降散尤善用虫药，僵蚕为幼蚕感染白僵菌致死的干燥体，为轻浮之品，蚕性阳，喜燥恶湿，受木火气滋养，且其受风化僵而不腐，更于感风之病为宜[8]，可祛风化湿，解郁透邪，重在引清而上，除结滞之痰湿。蝉蜕为蝉虫羽化后的衣壳，“蜕”有退病祛邪之义，《本草纲目》载其主“小儿惊哭，杀疳虫，去壮热”[9]，可消风止痒，解表透热。此二味主导全方，意在增强行散之力以攻逐在外之风热、在里之郁热，从药性遵“火郁发之”理论。

    1.2 善用药对，以升降浮沉理论为指导

    升降浮沉理论源于《内经》，以中药药性和对脏腑经络的趋向性而论，药对具有相对性，为方剂基本配伍手法[10] ......