王天君 刘晓鹰

    柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第147条及《金匮要略·疟病脉证并治第四》附《外台秘要》方。第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《金匮要略·疟病》附方(三)：“柴胡桂姜汤方治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。”原方：“柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、瓜蒌根四两、黄芩三两、牡蛎二两、甘草二两(炙)。”

    历代医家对柴胡桂枝干姜汤的病机见解颇多，如少阳病兼水饮内结、少阳病兼表邪未解、少阳病兼津液损伤、太阳少阳病兼阴阳两伤、少阳病气化失常、胆火内郁兼太阴虚寒、上热下寒寒热错杂等[1]；诸多病机中又以太阳少阳合病、上热下寒、寒热错杂、少阳病兼水饮内结、少阳太阴合病论述及运用最多，其病机主要争议有三：太阳之邪是否解也；是津液损伤还是水饮内结；是否存在太阴虚寒的病机。后文将主要从这三点进行病机探讨。

    1 太阳之邪已解，少阳之邪未解

    “太阳之邪未解”的观点认为，汗下后，太阳之邪未解，而邪入少阳，致太阳、少阳合病，而配伍桂枝，其意在解太阳之表邪。如尤在泾《伤寒贯珠集》[2]曰：“伤寒汗出，周身漐漐，人静不烦，为已解；但头汗出而身无汗，往来寒热，心烦者，为未欲解；夫邪聚于上，热胜于内，而表复不解，是必合表里以为治。”柯琴《伤寒来苏集》[3]：“此方为柴胡证俱，而太阳之表尤为未解，里已微结，须此桂枝解表，干姜解结，以佐柴胡之不及耳。”方有执《伤寒论条辨》[4]言：“桂枝甘草，和解未罢之表邪。”而“太阳之邪已解”的观点则认为配伍桂枝是通达阳气，助气化，如刘渡舟《伤寒论讲稿》[5]中专门提到：“为什么加桂枝、干姜？是因为桂枝、干姜通达阳气，温化脾气……桂枝则通阳气，行三焦，行津液，利小便。”由此可看出，对“桂枝”配伍意义的不同看法是产生两种观点的原因之一。

    笔者认为是少阳之邪未解，太阳之邪已解。首先，由于历史沿革，张仲景《伤寒论》中“桂枝”的名称及药用部位与后世有所差别。日本学者真柳诚从多方对仲景方中桂类药物进行考证，结论为北宋林亿等[6]对《伤寒论》《金匮要略》进行校对时将书中所有桂类药物(包括桂、桂心、桂皮等)均改为了桂枝，他认为汉代所用“桂枝”很可能是现今所用的“肉桂”。清·张璐《本经逢原》[7]言：“《本经》之言牡桂，兼肉桂、桂心而言， 言箘桂，兼桂枝而言也。”由此可认为《伤寒论》中“桂枝”应为《神农本草经》所言之“牡桂”，即现今所用之“肉桂”。

    《神农本草经》言：“牡桂 ......