李煜阳 李敏

    痢疾是一种常见的胃肠道疾病，以腹痛、腹泻、里急后重、下痢赤白黏冻或脓血为主要临床表现。目前认为痢疾主要因感受湿热病毒、内伤饮食而致邪蕴肠腑脂膜，气血凝滞，传导失司所致，相当于西医中的细菌性痢疾或肠阿米巴病[1]。中医很早就有了对痢疾的认识。《黄帝内经》将其描述为“肠游”“肠澼”“赤沃”等，对本病的病因及临床表现做了简要概括，认为外感时毒与内伤饮食是导致痢疾的两个重要环节。本病一年四季均可发病，以夏秋季为多，无论男女老幼，一旦发病，病势急骤，极易危及生命。目前中医药在治疗痢疾方面具有灵活多样、毒副作用小的特点，且与西药联用能不同程度地提高西药治疗效果，因而在临床上被广泛使用[2]。

    陈士铎，字敬之，号远公，是明末清初著名的医家，著有《外经微言》《石室秘录》《辨证录》等书籍，对中医学说的发展多有创新。陈士铎医术高明，医德高尚，在《山阴县志》中便有记载他“治病多奇中，医药不受人谢”[3]1137。《辨证录》为陈士铎所著综合性医书，内容涵盖了内、外、妇、儿等各科病症，论述时常常结合医案，措辞精炼，具有较高的临床价值。《辨证录》中便有“痢疾门”，包含医案十二则，论述了不同类型的痢疾的病因病机、辨证治法、遣方用药等。本文将从《辨证录》中“痢疾门”入手，通过分析陈士铎的辨证思路及用药依据，探讨其诊疗思路特色，以期有益于痢疾的临床和研究。

    1 辨治特色

    1.1 重视湿热

    陈士铎认为，痢疾的病因以“湿热”为主，时间则好发于夏秋之间，其常在医案开头便阐述清楚，以开宗明义，如“人有夏秋之间，先泻后痢，腹中疼痛……谁知是湿热之盛乎”，这与明清时期的大多数医家及现代医学的认识基本一致[4]。在“痢疾门”一章中，十二则医案内有九则与“湿热”有关，或为主因，或为诱因。

    陈士铎在辨证痢疾时指出，湿热郁结于大肠，导致气血壅滞于体内，一方面会耗伤气血津液、损伤肠络、酿成脓血，形成痢疾，另一方面也会影响相关脏腑，如能使肝气郁结、下克脾土、上耗肾精；或上传于肺、灼伤肺金；或熏蒸于胃口，扰动心火使其郁而不通；或侵犯膀胱、大肠，使湿热更难排除等。总而言之，陈士铎认为湿热为导致痢疾的主要病因，在侵犯大肠，影响其糟粕传送的功能同时，损伤五脏六腑，影响其生克、平衡关系，耗伤气血，形成恶行循环，加重痢疾的症状。但陈士铎同时指出，湿热虽为痢疾最基础的病因，人体自身的脏腑、气血功能失调的大环境亦需重视，并通过脏腑五行理论、气血理论阐释其关系。因此，陈士铎在治疗湿热为主因的痢疾时，在清利湿热的基础上，常结合其人基础脏腑疾病 ......