张思雅 胡滟琦 刘晓龙 徐晓静 徐敏 何蕾 金子开 梁龙

    孙一奎系明代著名医家，新安“固本培元”派代表，于命门、三焦的研究颇有建树，尤其是对寒热、虚实、表里、气血八端，辨析最详。孙一奎继承各家观点并在此基础上进行发挥，对于内、外、妇、儿等各科病症皆有论述[1]。痿证之论最早见于《内经》，但因论证简略，治法过少，后人难以悉尽经旨，孙一奎有感于“世之病痿者甚多，而治痿之法甚少”。其畅先哲所发之未尽，不前贤之所发未言，集论方与治验于《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙文垣医案》三书中，临床疗效显著。今临床愈发深入对痿证发病机制的探讨，基于古籍研究及现代医学理论日益完善中医治疗方法，辨病、辨证论治模式广泛运用于痿证临床治疗[2]。笔者不揣简陋，希冀通过剖析孙一奎自创治疗痿证之方，挖掘其痿证辨治经验及学术特色，以期指导当代痿证临床诊疗。

    1 孙一奎治痿新思路

    1.1 脾实可致痿病

    脾在体合肉，主四肢，痿证以四肢无力运动为主要症状，且《素问·痿论篇》[3]明确提出“治痿独取阳明”的治疗原则，强调脾胃在治痿中的重要作用[4]。《医旨绪余·痿论》[5]云：“观其独取阳明为治，不以五痿异者，此又可见以肺热为本，而五痿为标，故治独取阳明。”孙一奎痿证临床用药，多用归脾经、肾经、胃经药物。《赤水玄珠·痿证门》[6]所载《丹溪心法》对于痿证湿热、痰积、血虚、气虚的四类分型，实际上亦是以湿热为纲，强调了湿热病机，往往是单一湿邪或湿热互结，而湿邪最易侵犯的便是太阴脾土。《素问·经脉别论篇》[3]云：“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”湿邪困脾，则水谷精微不得运化，由此产生出痰积、气虚、血虚等多种证型，再一次强调了“脾病致痿”。

    素来痿证被认为是一类虚损性疾病，孙一奎在痿证论治体系中除了重视脾脏虚可致痿，亦提出脾脏实可致痿，且根据脾之虚实分别论治。《素问·藏气法时论篇》[3]云“脾苦湿,急食苦以燥之”。孙一奎临证亦多用苦味、辛味药。苦者能下，辛者能散。《赤水玄珠·痿证门》[6]云：“脾实病痿：经云：脾病者，肉痿足不收。又云：脾脉太过则令人四肢不举。又云：其犯雨湿之地，则为痿者是也。”孙一奎强调除脾虚易内感湿邪之外，纵脾本无病，常犯湿重之地，外感湿邪亦可壅堵脾脏，使得脾不升清，亦难运化水谷精微，即所谓脾实[7]。脾脉太过，使其精微不布，遂成痿证。其次，“土太过则敦阜”，阜，高也；敦，厚也。孙一奎认为此处即指过食肥甘厚味而成膏粱之疾，同样是对脾脏的壅塞，使其丧失原有生理功能，亦成痿证。

    针对脾实病痿 ......