闫荔琨 闻永毅 李亚军

    陈士铎，是清代初期的著名医家，字敬之，号远公，别号朱子华，又号莲公，自号大雅堂主人，浙江山阴人。其生卒年月不得详考，依据《辨证录》凡例“铎年过六旬，精神衰迈，二师传铎之言[1]”及自序中所载时间为丁卯秋，即康熙丁卯年(公元1687)，前推60年，可知其出生年代约在公元1627年。陈氏幼习儒术，上承家学，广游四方，访求名医，在长期的临证实践中，形成了独具特色的学术思想。同时，他勤于思考，善于总结，一生著作颇丰，共有19种之多，现今留存于世的有《外经微言》《石室秘录》《脉诀阐微》《本草新编》《辨证录》《辨证奇闻》《洞天奥旨》等等。当中，《辨证录》为《辨证奇闻》的增删本，两书内容基本一致，尤以《辨证录》内容更加丰富，常在每证之后另附一方，并加以叙述。

    癃闭是指临床中患者出现小便点滴不畅、量少难行为主要症状的一种疾病。西医一般以导尿为治疗本病的基本手段，但导尿术易使患者产生依赖性，不利于从根本上治愈，又增加泌尿系统感染机会[2]，存在一定的不足。癃闭可由外感六淫、内伤情志、饮食失宜和水道阻塞等多种原因导致，中医辨治常随证为变，多法并施[3]。现基于《辨证录·小便不通门》一节的有关内容，对癃闭的源流进行考证，深入分析探讨陈士铎辨治癃闭的学术思想，以期进一步加深对于癃闭一病的理解，从而为临床诊疗带来一些启发和思考。

    1 癃闭源流考证

    先秦时期，医家即对癃闭的病因病机和治疗方法有了一定的认识，但整体处于初期探索阶段。《黄帝内经》中已有“癃”“小便闭”“水闭”“闭癃”“小便不利”“不得小便”的记载。如《素问·宣明五气篇》之“膀胱不利为癃[4]”，《素问·标本病传论篇》“三日背膂筋痛，小便闭[4]”，《素问·至真要大论篇》“溏泄瘕，水闭[4]”等。书中明确指出，癃闭的主要病位在膀胱；病机为膀胱不利；病因包括外邪伤肾和饮食不节；症状表述为“数饮而(小便)出不得[4]”“少腹满而气癃[5]”等。此外《素问·痹论篇》中还有关于胞痹(膀胱痹)的完整记述，其主症为“少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便[4]”，并分析致病机理主要为湿热之邪蕴至膀胱，邪囿于内，膀胱化水无能而致小便不得出。而《灵枢》中亦有关于本病的多处描述，但更多的是侧重从经脉予以分析，治则多用针刺疗法。如“内闭不得溲，刺足少阴、太阳与骶上以长针[5]”，又如“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦约，取之太阳大络[5]”。

    东汉时期，“癃闭”的提法极其少见。如张仲景在其著述《伤寒论》《金匮要略》中称之为“小便不利”“小便难”“淋”等，经查证 ......