黄伟东 郭佳 姚纹 蔡露露 顾健豪 郑玲玲 吴栓

    急性腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见的骨科急症之一。据统计，在中国的腰背痛成年患者中约有20%属于LDH，且发病率逐年上升；而就诊的患者中大约有80%更倾向保守治疗[1]。西医治疗多以脱水抗炎消肿解除局部压迫引起的症状，手段稍显局限，且往往因为药物的副作用只能短期使用。传统中医疗法在急性疼痛治疗方面有丰富的经验，手段多样，临床疗效确切，是急性LDH治疗方案的重要补充。

    从症状表现来看，LDH可归属中医学“痹症”“腰腿痛”范畴，急性发作期的病因多认为外邪致病，闭阻气血运行，其本质强调“不通则痛”的特点。临床研究多以此发挥，从跌扑损伤、风寒湿热邪气、气滞血瘀等病因入手，结合患者病证论治。而纵观各名家医案处方，用药之间多有下利小便之隐义，亦有研究表明，利水渗湿法治疗 LDH 的机制为减轻或消除神经根及周围组织水肿，起到类似甘露醇的作用[3]。朱立国等[4]通过动物试验，认为利水渗湿法抑制了大鼠髓核引起的自身免疫及免疫炎症反应。临床试验证明“利小便法”系列经方(防己黄芪汤、桃核承气汤、苓桂术甘汤)治疗LDH急性发作临床疗效明显[5]。受此启发，笔者认为，应当重视“利小便”法在LDH急性发作的应用，兹介绍如下：

    1 “阳郁”是急性LDH病机关键，治则不离通阳利小便

    自《内经》以风寒湿三气杂合致痹立论以来，各医家在此基础上多有补充发挥，但痹证的内涵始终是统一的。张志聪曰：“痹者，闭也，邪闭而为痛也。言风寒湿三气错杂而至，相合而为痹。”病邪致痹，或有认为三气各有偏胜，又或者认为不止风寒湿三气，然痹证一起，邪气必然阻滞人体气血经络，不通而发为痛，大部分医家尤其认为以阻滞气机多见。《易经通注》言“痹……气不达为病。”明代医家吴崑亦有言：“痹气者，气不流畅而痹着也。”今人更有从痹以湿邪致病为主，进一步提出应以阳气不通为主。其认为“湿盛则阳微”“湿为阴邪，阻遏阳气”，并据此提出痹证病机可概括为“阳虚为本，阳郁为标”[6]。笔者认为，痹证虽不总由湿气而致，但致病寒湿之气均为阴邪；且病位多居阴分，张介宾据《灵枢·寿夭刚柔篇》发挥：“阳受风气，故在阳者命曰风。邪入于阴则痹，故在阴者命曰痹。”

    邪在阴分，而致痹之源又多属阴邪，故阻遏阳气，损害阳气，以“阳虚为本，阳郁为标”概括十分精当。而“阳郁”实为LDH急性发作期“不通则痛”的深刻内涵。一者，LDH总属于痹证范畴，其发病因素亦不离阴邪阻遏阳气；二者，腰背部为督脉巡行之处，而督脉为诸阳之会 ......