刘心婷 于大兴 刘畅 季然 李琼 齐文升

    1 病案介绍

    患者，女，44岁，2021年4月26日初诊。主因“恶心呕吐7天，发热5天，喘憋1天”入院。患者4月16日无明显诱因出现恶心呕吐、不欲饮食，未予重视，症状持续存在。4月18日出现发热，体温最高38.5℃，于外院查血象升高，未予处理。4月22日患者恶心呕吐加重，食入即吐，并伴有喘憋，就诊于中国中医科学院广安门医院急诊科，完善检查后诊断为糖尿病酮症酸中毒、重症肺炎，予对症支持治疗，仍发热，恶心呕吐，伴喘憋，于4月23日11：00转入ICU进一步诊断治疗。入院当晚出现呼吸急促，氧合指数(oxygenatin index，OI)177，遂紧急气管插管接呼吸机VC模式辅助通气。既往2型糖尿病病史18年，2003年诊断妊娠糖尿病，高血压病史1年。刻下症：药物镇静状态，气管插管接呼吸机PSV模式辅助呼吸，发热(最高体温38.7℃)，痰量多，色黄，质稍粘，小便量可，大便未行。面色紫红，眼睑色淡，舌淡，苔白腻，脉浮滑数。体格检查示双侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，肠鸣音减弱，全身皮下无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数(white blood cell，WBC)28.46×109/L，中性粒细胞百分比(neutrophil，NEUT%) 86.2%，C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)174 mg/L，降钙素原(procalcitonin, PCT) 1.12 ng/mL；血气分析：PH 7.38，PO2 111 mmHg，PCO247 mmHg；尿常规:尿葡萄糖 250(++) mg/dL。肺泡灌洗液培养见肺炎克雷伯菌，痰血基因测序提示肺炎克雷伯菌，血培养未见细菌生长。胸部CT：双肺弥漫多发炎性病变，右肺叶间裂下坠，双肺下叶膨胀不全，双侧少量胸腔积液。腹部CT：肝内多发低密度影，3.2 cm×2.8 cm，感染性病变？占位？根据检查结果诊断为：肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征，给予抗生素方案为头孢哌酮舒巴坦钠联合亚胺培南西司他丁钠。中医诊断：风温肺热病，辨证为气阴两虚、热毒内结证，治疗益气养阴、解毒散结法。处方：生黄芪30 g、当归15 g、白芷15 g、川芎10 g、皂角刺15 g、金银花30 g、蝉蜕15 g、姜黄15 g、麸炒僵蚕30 g、酒大黄5 g、生麻黄15 g、生石膏30 g、生姜15 g、大枣10 g ......