詹添 王新慧 王殿文 李艺含 余仁欢

    失眠在慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)早期患病率为50%[1],晚期可达80%[2]。 长期失眠严重影响患者生活质量,导致患者机体功能紊乱,加速CKD 的进展[3]。 现代医学常使用镇静催眠类药物治疗失眠,虽有一定生物效果,但存在不良反应多、药物依赖或失效等问题[4]。 解决好患者睡眠的辨治问题,是CKD 治疗的基础,也是提高临床疗效的关键。 然CKD 伴失眠病机复杂,影响因素较多,临床表现差异较大,精准辨治不易。 笔者从“入睡状态”“梦境状态”“晨起状态”及“肾功能状态”分析入手,探索疾病状态与病因病理之间的内在联系,提高CKD 患者失眠辨证治疗的准确性。 现将临床使用“四态辨治法”治疗CKD 伴失眠的辨治要点总结如下。

    1 “虚、郁、湿、痰、火”是导致 CKD 患者失眠的主要病理因素

    阳阴不交为不寐关键病机,《灵枢·大惑论篇》云:“卫气不得入于阴,常留于阳。 留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑。”其阳阴失交的原因常包括阳虚不能交阴、阴虚不能潜阳、火旺不能入阴、有形之邪阻滞阴阳交汇通路[5]。 《素问·逆调论篇》则提出“胃不和则卧不安”及“肾者水脏主卧与喘”。 明·张景岳认为 “心藏神,为阳气之宅也……阳有所归,神安而寐”,强调不寐从心论治。 元·朱丹溪从“郁痰火”入手讨论不寐的辨治。 概括来说,CKD 伴失眠的病位在心,但常累及肝脾肾。 其病因病机虽纷繁复杂,然不外“虚、湿、痰、郁、火”五因。 “虚”为脾肾亏虚,气血不足,神失所养;“湿、痰”为痰湿内阻,阳不入阴;“郁”为肝气郁滞,肝不藏魂;“火”为火扰心神。 CKD伴失眠之“火”有四:脾气亏虚之阴火;君相离位之心火;水液停聚之痰火;肝气郁滞之肝火。

    1.1 脾气亏虚,阴火扰心

    CKD 发病常与脾气亏虚相关[6]。 脾气健运,以后天滋养先天,灌溉肾精,正如《景岳全书·脾胃》中记载“胃司受纳,脾主运化,一运一纳,化生精气。”但若脾气虚弱,气血乏源,则肾精亏虚,肾病易生。 脾胃亏虚恰是CKD 患者不寐的重要原因[7]。 脾气虚衰,无以化生气血,血不养心,则夜寐难安,正如《类证治裁》所述:“脾血亏虚,经年不寐 ......