蔡媛媛 蔡敏 程亚伟

    胆石症为临床常见病，发病率居高不下，未发病时多无症状，如发生梗阻，可出现腹痛、寒战高热、黄疸等症，或可诱发胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎、甚至发生胆囊或胆管破裂穿孔等。治疗上现代医学以对症及手术治疗为主；中医有疗效好、安全性高、复发率低等多种优势。本文围绕一则胆石症梗阻诱发重度黄疸案，详述“辨体—辨病—辨证”思维模式指导下该案的辨治过程，与同道分享如下。

    1 病例资料

    患者，男，38岁，主因“身、目、尿黄染2周”于2020年7月15日来诊。刻下症见：身目重度黄染，尿黄如浓茶，尿量少，右胁肋部疼痛不适且放射至后背，腹胀，口干苦、伴恶心欲呕，烦躁，胃纳差，大便干结，现已三日未解大便。查体：全身皮肤巩膜重度黄染，腹软，右上腹部压痛，轻反跳痛，莫非氏征阳性，肝区叩痛，麦氏点压痛阴性。舌黯红、苔厚腻偏黄，脉弦滑。我院查肝功能(2020年7月15日)：总胆红素 229.27 μmol/L，直接胆红素172.22 μmol/L，间接胆红素57.1 μmol/L，碱性磷酸酶240 U/L，γ-谷氨酶转肽酶305 U/L，谷草转氨酶92 U/L，谷丙转氨酶234 U/L，总胆汁酸122.8 μmol/L。B超：胆囊大小约83×35 mm，胆囊内见弱回声及强回声堆积，范围约46×22 mm；胆总管上段增宽，约14 mm，中下段见弱回声堆积，范围约44×13 mm。结论：胆总管中下段弱回声，结石？建议进一步检查。肝内外胆管增宽。胆囊壁毛糙并囊壁胆固醇结晶。胆囊细点状弱回声堆积，考虑胆泥形成。轻度脂肪肝。脾脏、胰腺未见明显异常。建议进一步行胰胆管水成像排除肿瘤可能。2020年7月23日我院胰胆管水成像(见图1)：胆总管中下段多发充盈缺损影，考虑结石。既往胆石症病史多年，无基础肝病。现代医学诊断：1、胆石症；2、梗阻性黄疸(重度)；3、脂肪肝。中医诊断：黄疸—湿热内蕴。因患者胆囊大，胆管扩张明显，有手术指征，建议患者手术治疗，患者因自身原因拒绝手术治疗，并要求中药治疗。反复向患者说明中药治疗过程中，可能出现梗阻加重或胆管/胆囊破裂等可能，患者表示理解病情，并坚决要求中药治疗。中医治则：清热解毒利湿、健脾和胃化浊。方选：茵陈蒿汤合五苓散加减。

    注：提示胆总管下段多发充盈缺损影呈串珠样排列，最大者直径大小约9 mm ......