陈嘉悦 牛丽强 单敏敏 郭楠 苏雪莹 薛静雯 滕羽鸥 梁腾霄

    脓毒症是指由感染所引起的宿主反应失调而危及生命的器官功能障碍;脓毒性休克为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢的紊乱,其较单纯脓毒症具有更高的死亡风险,早期识别与采取适当治疗可改善脓毒症患者预后[1]。

    中医认为脓毒症属“外感热病”范畴,其以“热、毒、瘀、虚、腑气不通”为主要病机[2],呈现出腑实、热、瘀起始,邪盛毒损,正气亏虚甚至衰败的变化特点,至脓毒症病入为正气衰败则预后不佳。结合脓毒症愈后及病机变化,本团队认为早期识别脓毒症,以早期干预,能够及时清除病理毒邪,截断扭转脓毒症病势,减少脓毒症向休克转化为宜。本团队通过翻阅古籍与文献探寻脓毒症适宜的治疗方法,发现通腑清热活血法治疗脓毒症的大量依据,此法在临床上也取得一定疗效。故本文旨在探明通腑清热活血法“截断扭转”脓毒症病势的历史源流和机理,为临床提供理论支持。

    1 通腑清热活血法与截断扭转法引入脓毒症治疗的演变

    1.1伤寒学派以通腑法祛邪外出,奠定脓毒症治疗基础

    《伤寒论·序》记载张仲景时期的一次大疫“建安纪年以来,犹未十年,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,张仲景立《伤寒杂病论》,从六经阐释外邪伤人的传变规律和治疗方法,其通腑驱邪法为后世脓毒症的治疗奠定了基础。

    伤寒多以太阳病为始,医家多以汗吐下治之,然或用药不及“汗先出不彻”,或用药太过汗后下利而“亡津液,胃中干燥”皆可转属阳明,而见“不更衣,内实,大便难”的腑实之象。张仲景诊病强调“但见一症便是”,通常认为腑实证以胃中燥为因,以大便难为象,然细读伤寒,太阳病“若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤”,又“伤寒十三日,过经,谵语者,以有热也,当以汤下之”,阳明病“胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之”,二阳并病太阳证罢“大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤”,少阴病“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”,可知谵语是提示病情进展,提示用药时机的标志之一。

    张仲景治病强调“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,把握疾病传变时机,治法得当方可阻邪传变。腑实证常以承气汤类通腑为治,若“伤寒十三日不解,过经,谵语者……若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之”,此虽日久,但尚未及剧,故以调胃承气兼顾脾胃,但仍以汤下以求荡邪,以截断感邪神乱而生坏证。若“不大便五六日,上至十余日”则可见“日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视”的症状,此腑实不通,热甚于内,胃中水竭所致,张仲景以大承气汤主之,急下以存阴,防阴津干涸而病势难逆 ......