何雨轩 马晓北

    2017年《胃脘痛中医诊疗专家共识意见》中指出,胃痛之辨证可分为寒邪客胃、饮食伤胃、肝胃不和、脾胃湿热、寒热错杂、瘀血阻胃、胃阴亏虚、脾胃虚寒8种证型,治疗重在和胃止痛,并各列方药[1]。然于胃痛临证施治上,病机错综复杂,往往是多种证型并存,治疗时往往取效不易。《临证指南医案》一书详尽记录了叶天士平素之医案,蕴含了其丰富的学术思想。其中“胃脘痛”篇载录医案44则,立方50次,丸汤并用。虽病机辨证上,亦不出其右,论治或从阳虚、或从肝郁、或从血瘀、或从痰浊、或从气滞、或从营虚、或从食积。但细读此篇,发现叶氏于立法选方上多有独妙,兹详述于下。

    1 治法上别立新法

    1.1 畅肺气以治胃

    肺居膈上,胃处膈下,生理结构上彼此邻近。肺主一身之气,布散全身水液;胃主通降,其受纳腐熟功能的正常有赖于肺气的宣降,功能上相互影响。生理结构和功能上的密切相关决定了病理上的相关性。经络上,肺与胃关系密切,《灵枢·经脉》中即言“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。五行生克上,胃与肺属母子关系;肺脏功能正常,亦可制约肝木横逆犯土的发生。由此,畅肺气以治胃法,理论基础充实。而临床上,许多医家亦有从肺论治脾胃病,或提出宣肺、补肺、降肺等法[2],或于治疗胃痛时加入紫苏叶、白芷、杏仁、葛根等[3]。《临证指南医案》中亦有多处从肺论治脾胃病的医案,彭君伟等[4]将其归纳为宣肺、降肺、润肺三法。

    故辨治胃脘痛,叶氏在清气受阻不通、气逆阻隔动咽、气逆填胸阻咽等时,常畅肺气以治胃痛。胃腑以通降为顺,气滞而痛者居多,气机流动如常则痛止。而肺居高位,主一身气化,胸肺之气一升,则胃肠滞气自降,气化流通,通则不痛,即《临证指南医案》中言:“古人谓通则不痛,胸中部位最高,治在气分。”[5]380

    通观叶氏畅肺以治胃之法,最喜用的便是杏仁、白蔻仁等药,且宣降肺气之品常占据处方中一半的药味。如“胃脘痛”门江案“胃疼缓,气逆不降。 鲜枇杷叶、杏仁、生香附、降香汁、厚朴、橘红、桔梗、白蔻”[5]385,方中半数的药,如鲜枇杷叶、杏仁、桔梗、白蔻此4味,皆是开降肺气之用。胃痛治肺,母子同治,胸肺之气宣降正常,胃气得降,痛症自缓。王案“气逆填胸阻咽,脘痹而痛。病由肝脏厥气乘胃入膈”[5]379,治以小半夏汤合金铃子散,参入“杏仁、瓜蒌皮、香豉、白蔻”之品,既可领他药上入胸膈,又可奏宣达肺窍之功。范案“食已脘痞痛胀,乃清气之阻”,叶氏治以“当理气以开旷胸中”,立方“杏仁、厚朴、老苏梗、广皮白、白蔻仁、枳壳汁、桔梗汁”[5]385,方中更达一半以上的药物有开旷胸中之效,即杏仁、老苏梗、白蔻仁、桔梗汁 ......