李潇 闫梓乔 田培裕 于泓洋 窦永起

    肺结节是经影像学检查发现的被肺实质包围、界限清楚、直径≤30 mm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性阴影。研究表明,直径大于8 mm的肺结节恶性概率可超过65%[1];混合性磨玻璃结节(亚实性结节)、纯磨玻璃结节(非实性结节)和实性结节的恶性概率分别为63%、18%和7%[2, 3]。因此,早期有效干预,消除结节或者延缓其增长,对预防肺癌的发生具有重要意义。肺结节中医治疗多以辨病论治为主。张晓梅认为其基本病机在于肺虚痰瘀内阻,三焦膜系郁滞、气化不利、痰瘀流窜是其演变发展的关键,治应疏利三焦、化痰散结、益气活血[4];胡凯文认为肺虚气血失调是其关键病因,治应注重顾护正气,补益气血[5];王真认为肺结节病机在于“阳化气”不及,“阴成形”太过,治以调整阴阳平衡为主[6];庞立健认为肺络郁闭是肺结节病的基本病机,治以通络为主[7]。本团队认为肺结节基础病因在于“痰”和“瘀”,病机关键在于“毒”和“虚”,这四方面因素的相互影响是造成其类型差异及演变结局的根本,治应化痰散结,益气活血通络,且随其类型不同,病邪各有侧重,治疗也应因此有所差异。现具体介绍如下。

    1 肺结节为病属“有形之积”,类型不同其“积”亦异

    《丹溪心法》云:“凡人身上中下有块者,多是痰……痰夹瘀血,遂成窠囊”。早期因痰而成者其结节偏虚(即纯磨玻璃结节、非实性结节),随着病情进展出现痰夹瘀血,痰瘀互结而成癥瘕或“窠囊”,即混合性磨玻璃结节(亚实性结节)或实性结节,总属痰瘀互结而成的肺内有形之积[8]。

    结合肺结节的临床进程及其影像特征分析,有形之积初期生长缓慢或逐渐消散,不具备阻塞性、腐蚀性、消耗性和播散性特点,是良性结节或处于亚临床阶段即隐性阶段的早期肺癌;但积聚日久,痰瘀毒凝结,结节生长加快,若正气又不足以拒邪,则逐渐转变为显性肺癌。有关肺结节病理分析的报道显示,大多数肺结节为炎性结节,部分肺结节患者在电子显微镜下发现肉芽肿内的上皮样细胞中含有疱疹病毒粒子[9],肺小动脉和小静脉的内、外膜受累,形成肉芽肿性血管炎[10]。单纯的磨玻璃结节多直径小,预后较好,其中属癌性结节者也多为原位腺癌;而混合性磨玻璃结节,其中属癌性结节者,常有淋巴结转移及脉管、胸膜和血管壁侵犯,预后较差[11]。

    因此,肺结节应区分肺结节的不同类型辨病施治,治疗目的在于早期扶助正气、消除有形之积,抑制痰瘀结聚和毒邪内生,以期消除肺结节或预防、抑制肺结节恶变。

    2 肺结节核心病机为“痰、瘀、毒、虚”,但因具体差异而表现不同类型及结局 ......