逄冰 倪青

    《伤寒杂病论》为张仲景所著,受到历代医学家的推崇。它开创了辨证论治之先河,并且创造并记载了大量的方剂,其法缜密,组方严谨,药少而精,专而力宏,被后世尊称为“经方”。经方的临床应用是现代医家一直在热衷探讨的话题。《伤寒论》本意为针对外感热病的治疗,然而古今疾病谱有所不同,尤其在内分泌代谢病的叙述上,列举的章节更是少之又少,按条文复刻临床应用无异于是刻舟求剑。因此,发挥经方的魅力,经方新用是必然途径,那如何实现经方新用呢?一是要结合临床实践经验,提炼张仲景条文列举的症状、指征所概括的证候,或以方测证,从治法方药中推测核心病机,抓准核心病机;二是要抓特征性的主症,如“咽中如有炙脔”“虚烦不得眠”等,主症缓解,则疗效初显;三是参考方剂的现代药理学证据,选取切中疾病的方剂来临床应用[1]。

    甲状腺功能减退症(以下简称“甲减”),是指甲状腺激素缺乏或生物效应不足,以机体的代谢和多系统功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征。笔者认为甲减的核心病机主要在于先天禀赋不足和后天因素所导致的阳气虚衰、水饮内停,同时兼以气滞、痰凝、血瘀为患,病位主要在脾、肾。脾阳虚衰,水谷津液运化不及则乏力、便秘、体重增加等;清阳不升则表现为记忆力与反应能力减退。肾阳为一身阳气之根本,肾阳虚衰,则温煦功能减弱,不能振奋精神,故表现为怕冷、嗜睡、表情淡漠;阳虚鼓动无力,故心动过缓;肾主水,肾阳虚则水液代谢失调,故见水肿、皮肤干燥等症。治疗须以温阳健脾利水为法,兼以理气、化痰利湿、活血化瘀,同时针对结合抓主症治疗[2]。《伤寒杂病论》中虽未提及甲减病名,但对相关病机也有论述,临床使用其中的方剂治疗甲减,获效确切,现撷取病案与经验分享如下。

    1 五苓散治疗甲减之“水肿”

    1.1 病案摘要

    患者,女,55岁,2021年5月21日初诊。患者诊断甲减、桥本氏甲状腺炎1年余,现使用左甲状腺素钠片75 μg/日口服补充甲状腺激素,为改善不适症状,现就诊于我科门诊。刻下症:口干口渴,渴不多饮,面部浮肿,手足肿胀,颈部两侧憋胀、发紧感,乏力,困倦,胃纳可,眠欠安,多梦,大便成形,日1次,小便调。舌淡,边有齿痕,苔白略腻,脉细滑。2021年5月18日查甲功:促甲状腺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)4.56 mIU/L,游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine-3,FT3)3.72 pg/mL,游离四碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine-4,FT4)1.02 ng/dL;甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变 ......