王秉道

    1 病例介绍

    患者,女,53岁,患者入院前13天出现左膝关节红肿热痛,疼痛难忍,病情进行性加重,出现脊髓及胸腔感染、感染性休克,经外院治疗生命体征稳定后于2021年12月18日转我院治疗。转入本院后经抗感染治疗后仍反复发热,拔除尿管小便完全依赖定时导尿,双下肢麻木乏力不能抬举。

    该例患者诊断相对明确,治疗效果不好,属于“疑难病”范畴,用中医思维重新梳理病情,寄可攻坚克难。2023年1月8日查房症见:1月7日发热39.2℃,现精神可,无恶寒发热,小便不能自解,需导尿,今日小便浑浊如米泔。舌淡红,苔白少津,脉沉。患者下午发热为多,最高39.5℃,伴恶寒,如下午不发热则夜间发热,上午无发热。发热时自觉鼻孔热辣感,欲闭眼不能控制,虽困倦明显,但担心自身病况而不敢入睡。胸口烦闷,胃纳一般,口渴多饮,大便正常。证属少阳不和,膀胱气化失司,气机不畅,阳气不足,郁热内生;以和解少阳、化气利水为法,兼温阳、清热、行气,方用小柴胡汤合五苓散加减,处方:柴胡30 g、连翘30 g、黄芩15 g、人参10 g、黑枣20 g、生石膏60 g、茯苓15 g、猪苓15 g、泽泻20 g、桂枝10 g、附子5 g、大腹皮15 g、桔梗10 g、紫苏叶10 g、滑石30 g,日一剂,水煎服。服药当晚发热未超过38.5℃,但小便仍需导尿且混浊。考虑药己中病,病重药轻,遂改一日两剂,中午及睡前服。该患者导尿混浊如米泔,加当归贝母苦参丸,苦参清热利湿,贝母散郁结兼清水之上源,且湿盛则木陷,当归养血畅肝达木、间接调气。服药当日无发热,次日可自解小便,第三日小便混浊明显减轻,之后均可自解小便。

    2 作者析评

    临床工作中经常会遇到一些西医诊断已明确,但无有效治法或治疗效果不好的疾病,可将这些病称做“疑难病”。焦树德认为“疑”是从中医角度看辨证不明确、不到位,还需要运用中医理论去辨病辨证,重新梳理病机、确定治法;“难”则表现在治疗上,还需努力钻研、攻克难关[1]。刘方柏则更精确地将“难”定位在临证思维上[2]。面对这些“疑难病”,从中医理论分析,并非全都不可治,如《灵枢·九针十二原》言“五脏有疾也……疾虽久,犹可毕也,言不可治者,未得其术也”。只要医者具备坚实的中医基础理论,融汇百家思想精髓并灵活应用,从辨证到论治详加推敲,有些疾病可以取得令人满意的疗效。笔者针对本病例运用中医理论辨证论治的方法解决了脊髓感染排尿困难、反复发热的难题,并总结出面对疑难病,要辨证善于抓“特象”、治疗明“理法”,方与证相应、经方与时方活用的治疗经验 ......