张继文 郭兆迪 马建岭 史利卿 李雅兰 罗景舒 刘松

    咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病证[1]。沈金鳌为清代著名医家,其所处年代儒学地位空前高涨,医学被称为“仁术”受到社会各阶层的高度重视,同时由于儒学以尊经崇古为宗旨,考据之风盛行[2]。其早年攻儒学,颇通经史,中年投身医学,经世致用,务求实效,继承拓展,习医过程中感悟到医学虽历经千年传承发展分百家之言,然审其源流莫不源于《黄帝内经》《伤寒杂病论》等著作,于是汇列诸家之精华,再结合己见,揭示其辨证论治规律。《杂病源流犀烛》于《卷一·脏腑门》设咳嗽专篇,对咳嗽论述精详,从源流、变迁,到病因、方药、转归预后都一一推极而详言之,对其进行归纳总结可为今咳嗽临床治疗、传承创新产生积极影响。

    1 审病求因,以烛至幽

    张景岳有言:“咳嗽之要,止惟二证……一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”[3]沈金鳌延续其观点,亦将咳嗽病因总分为两大类:内伤、外感,并对于发与不发有自己的认识。若有因外感风寒暑湿之邪未见咳者,是因为感邪太重不留于肺直接伤及其他脏腑,或外邪先袭皮毛次传五脏未伤及肺脏。若有因七情饥饱所伤而未见嗽者,是因为病情尚轻,尚未上干于肺。此外,对于咳嗽之病因病机又有其独特认识。

    1.1 外感咳嗽,六淫为主,强调湿邪

    外感咳嗽是因六淫邪气及时行之气伤肺所致,其中以风、寒、暑热、湿邪为主。沈金鳌特别引刘河间《素问病机气宜保命集》强调了湿邪致嗽的特殊性与湿邪致痰的分类:“风寒燥湿火,皆能令人咳,惟湿病痰饮入胃,留之而不行,上入于肺则为嗽。假令湿在心经谓热痰;湿在肝经谓风痰;湿在肺经谓气痰;湿在肾经谓寒痰。”[4]刘河间认为咳嗽为伤于肺气,动于脾湿所致,故“咳嗽者,治痰为先。治痰者,下气为上”,用药多以半夏、南星祛痰燥湿而使痰自愈,枳壳、青皮、陈皮等利气使痰自消。而沈金鳌认为“湿则除之”,湿胜则伤脾,故用药多以白术、茯苓健脾祛湿,半夏、橘红燥湿化痰使痰自消。

    1.2 内伤咳嗽多因七情郁结,饮食劳欲

    内伤咳嗽主因七情郁结及饮食不当所致。若五志过极,易化火而致阴伤,木火挟心而刑金,伤及肺系可致咳。若七情郁结,痰气交阻,肺气不利可致咳逆上气。若嗜酒无度,或冷热兼饮,日久伤胃,胃气不利,水液代谢失常,致成湿痰,上干肺系可致咳。若饮食不节,食积不化,化热生痰,胃火上炎,冲逼肺气可致咳喘。若酒色过度,津液亏耗,心肾不交,虚火上炎,遂使燥热乘肺而嗽不止。若过劳气耗,伤及脾肺可致咳。若跌打损伤,伤及肺脏,损伤肺气可作咳 ......