方晓君 周淼 刘子瑞 刘江涛 蒋艳丽

    间质性肺疾病(interstitial lung diseases,ILD)是一组主要累及肺间质和肺泡腔,导致肺泡—毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病。该病以进行性加重的呼吸困难、两肺底吸气相Velcro啰音、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学双肺弥漫性病变为主要临床特征。目前治疗上西医采用激素、免疫抑制剂、抗纤维化、抗氧化、肺移植等[1-2]。中医通过辨证施治随证加减,在改善临床症状、减少合并症、防止疾病进展等方面具有一定优势[3]。

    随着现代中医学者对本病认识逐渐加深,中医药在治疗ILD方面取得确切的疗效[4-5]。根据该病的临床表现,现代医家多将其归为中医“肺痹”“肺痿”范畴[6-7],早期六淫之邪侵袭肺脏,肺失宣降,肺气郁闭表现为以实证为主多属“肺痹”,后期津液耗伤,气阴不足,肺叶萎废表现为以虚证为主多属“肺痿”[8-9]。本病病机不外乎虚实两端,虚证多由肺肾气虚、气阴两伤、肺脾两虚所致,肺脾气虚,气不行血,以致瘀血阻络,气阴两伤,以致肺失濡养;实证多由肺络痹阻、瘀血内停、痰湿阻肺发展而来[10-11],治疗上多以补虚、祛邪为则,以补益肺肾、益气养阴、化痰祛湿、通络化瘀等为法[12-15],常选用润肺化瘀汤、补阳还五汤、补肺益肾汤、麦门冬汤等方药进行加减[16-17]。目前较少有医家从“表”“里”两个层面同时进行辨证施治,故笔者基于《伤寒论》“表里双解”理论并结合中医临床对本病病因、病机及治疗做出论述,以期丰富中医药治疗本病的临床思路。

    1 《伤寒论》“表里双解”理论的源流及应用

    “表里双解”理论源于《内经》,成熟于《伤寒论》。《素问·至真要大论篇》记载“从内之外者调其内,从外之内者治其外”,指出由于人体内部因素(里证)而形成内外同病之势,先调其内;由于人体外部因素(表证)而形成内外同病之势,先调其外,故而提出了“表里同病”的概念。另外《素问·咳论篇》记载“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也……肺寒则外内合邪因而客之”,又提出了“内外合邪”的致病方式。在《素问》“内外和邪”的致病方式基础上,《伤寒论》引入“合病”及“并病”概念,张仲景虽未直言“六经”确切之意,但仍可窥见“合病”“并病”有表里同病之意,且在《伤寒论》第163条桂枝人参汤证条文中明确指出“表里不解”之病机。另外“表里双解”法根据疾病表里阴阳病机的差异在《伤寒论》中有不同的运用。例如:当风寒束表,阳热内盛,出现恶寒发热,烦躁等症状时,当选用外散风寒、内清里热之大青龙汤;太阳病误下损伤中阳,导致心下痞硬,下利不止,而表里未解者,当选外散风寒、内温中土之桂枝人参汤;外感表证未罢,里实已成,出现腹满,发热,脉浮数者,可选用外解风寒、内攻燥屎之厚朴七物汤;太阳病误下后,下利不止,表邪未解,脉促者,当选解肌散邪、清泄里热之葛根黄芩黄连汤等 ......