王清华 陈嘉琪 王革生 李蕊萍 郑粲

    慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科常见的疾病之一,以老年人多见,常继发于较轻微颅脑外伤后。近年来随着中国老龄化的加剧,CSDH的临床发病率也愈高,给患者自身及家庭带来了极大的不良影响[1-2]。CSDH常于外伤3周后开始出现症状。患者常有头晕、头痛、乏力、智力下降、轻偏瘫及眼底水肿等慢性颅压增高、神经功能缺损及精神症状,症状较轻,故易误诊漏诊。CSDH治疗包括手术治疗与保守治疗,出血量较大的可施行钻孔引流手术迅速稳定病情,若出血量少,多以保守治疗为主。

    中医药治疗CSDH有缓解症状、消散血肿、促进脑积液吸收治疗效果,临床治疗可尽早使用中药治疗[3]。目前中医对于CSDH理论阐述尚不系统明确,本文基于“肾虚血瘀”的病理基础,探析CSDH的血证病机特点与治法用药,以求对CSDH的临症有所启发,现简述如下。

    1 CSDH患者肾虚和血瘀之间的联系是相关并存的

    老年人作为CSDH的高发人群,本虚以肾虚髓消、气血亏虚为主,是此病的根本致因。标实虽有血瘀、痰浊、水饮、气滞等区别,但CSDH以出血为主要的病理表现,血瘀仍是作为主要的致病因素。

    肾中精气可分为对立统一的肾阴和肾阳,这两者作为五脏阴阳之根本所在,发挥其正常的生理功能。王清任在《医林改错》中认为:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”[4]元气即肾气,老年患者肾衰精亏,肾气亏虚,易气不摄血而致血溢脉外成瘀;肾精亏虚则精不化血,脉络失于阴血的滋养,血脉失于滑利,极易破损,导致络破血溢成瘀;加之《医林改错》曰“血受寒则凝结为块”,肾元渐虚对气血的推动功能下降,血行不畅,易于留滞脉道成瘀。

    近现代研究显示,肾虚血瘀证患者,尤其是老年人群,血沉速度明显加快,血液粘稠度增加,易出现血液瘀滞之证,导致心脑血管病事件的发生[5]。应用益肾活血通络的方法对于改善肾虚血瘀型脑部疾病的症状具有良好的疗效[6],可以促进缺损神经功能的恢复,提高生活质量[7-8],并可促进改善血液流变、炎症介质及血管内皮功能等[9]。现代医家在治疗脑小血管病中的相关经验中,认为其核心病机为肾虚血瘀,兼顾其他脏腑虚衰、痰浊内生等杂合为病,治疗上认为应以补肾活血为要[10]。

    因此,肾虚和血瘀之间的联系是相关并存的,肾虚可导致血瘀,血瘀日久,又会影响脏腑生理功能的调达。在CSDH的病程之中,表现为病情缠绵难愈,反复发作。老年患者由于存在上述的正虚肾亏的基础,成为CSDH易发的病理基础 ......