陈晨 宋红莉 许建 石影 陈会娟 范凌云 张卫红 温石磊 李然 范新发

    1 病案摘要

    患者,女,65岁,间断发憋气短1年余,起初表现为活动后发作,口燥咽干,烦躁易怒,发作程度与甲亢控制情况相关,近半年声音嘶哑,面色黧黑,形体消瘦,休息时即有发憋气短,伴周身乏力,双下肢水肿。患者声音嘶哑,曾查喉镜及喉部MRI未见明显异常。平素性情急躁,多愁善感,情志不遂。查体:形体消瘦,面色黧黑,口唇质干,色紫暗,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿性啰音,心室率67次/分,律不齐,第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3/6级杂音,主动脉瓣听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。双下肢静脉曲张伴水肿。既往1年前因发憋气短于“河北大学附属医院”住院治疗,经治后甲功恢复正常,发憋气短症状时好时坏。2018年11月9日发憋气短加重,声音嘶哑,就诊于“中国医学科学院阜外医院”,考虑为“甲亢性心脏病;心力衰竭”,建议患者住院,患者拒绝,口服西药治疗。单纯西医治疗后仍有憋闷、气短等不适症状间断发作,为寻求中西医结合治疗于2019年9月16日入住保定市第一中医院心血管科住院部。患者心力衰竭,否认冠心病、高血压及风湿性疾病病史,甲亢后出现发憋气短,其程度与甲亢相关,后期虽然甲功正常(2019年9月16日保定市第一中医院检测),但心脏已经出现结构改变,入院时心脏彩超示:左心及右室增大,主肺动脉增宽,二尖瓣大量反流,三尖瓣大量反流,肺动脉中度高压,主动脉瓣少量反流,左室舒张功能减低,心包积液。脑钠肽:2619 pg/mL。心衰不可逆转。支持“甲亢性心脏病 心力衰竭”诊断,予以西医(扩冠、利尿、改善心肌代谢等)结合中药治疗。症见发憋气短,声音嘶哑,周身乏力,双下肢水肿。纳差,寐差,小便少,大便干。面色黧黑,形体消瘦,舌紫暗少苔,脉弦细涩。患者血瘀水阻之象明显,此处血与水为久积之病理产物,务必除之,治以活血利水,处方:瓜蒌25 g、黄连10 g、清半夏10 g、薤白10 g、桂枝10 g、丹参30 g、檀香6 g、砂仁6 g、川厚朴10 g、枳实10 g、降香8 g、葶苈子10 g、白果10 g、黄芪30 g、冬瓜皮30 g、大腹皮20 g、茯苓皮30 g、生姜皮10 g、五加皮10 g、白术10 g,14剂,每日1剂,水煎服。

    服14剂后发憋气短明显减轻,双下肢无明显水肿,仍声音嘶哑,活动后更是不能言语,牙龈时有出血,面色焦黑,舌暗红少苔乏津,脉弦细无力。口唇质稍干色紫暗,患者瘀血症减,此时久积之血水已清多半,因血水乃阴津,清后耗伤,阴不足则易化火,火动血出,此时治疗继以清之然需兼顾滋阴养血,旧水去,新水生则生可始也,方选玉女煎合逍遥散加减,处方:生石膏30 g、生地黄10 g、麦冬10 g、知母10 g、牛膝20 g、沙参12 g、当归10 g、赤白芍各10 g、柴胡10 g、茯苓30 g、薄荷10 g、白术10 g、淡豆豉20 g、生姜3片,大枣5枚,7剂,每日1剂,水煎服 ......