李蒙钊 刘琼 陈俞景 刘子星 杨婧 李赛美

    1 病例介绍

    患者,女,48岁。2022年8月28日因“腹痛1天”来广州中医药大学第一附属医院国际医疗部求诊。现病史:患者2022年8月27日因疲劳后进食板栗汁,继之受风,突感左上腹剧痛伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,吐后腹痛不减,无排气排便。患者起病后至外院就诊,腹部CT 提示为低位小肠梗阻,排除肿瘤,给予解痉止痛、补液等对症支持治疗,病情未见缓解,拒绝手术方案。经评估病情后我科室请李赛美教授前来会诊指导治疗。

    2022年8月28日初诊:患者入院前因打止痛针腹痛不显,汗出恶风怕冷,体温37.4℃,呕吐2次,口干苦思饮,无大便,有排气一次,尿黄,舌暗,苔薄黄偏干,脉左寸弱,关尺偏滑,右脉弦细,肠鸣音亢进,10次/分,既往平素怕冷,食凉物则腹泻。辅助检查:白细胞10.27x109/L,中性粒细胞8.78×109/L,钾3.64 mol/L,钠141.6 mol/L,氯112.4 mol/L,尿隐血(+),腹部CT提示为低位小肠梗阻伴少量腹水。西医诊断:低位小肠梗阻;中医诊断:肠结。首诊辨为三阳合病,治从少阳。处方:柴胡15 g、大枣10 g、猪苓15 g、虎杖30 g、赤芍药20 g、西洋参10 g、茯苓20 g、桂枝15 g、姜厚朴30 g、泽泻15 g、炙甘草10 g、生姜10 g、黄芩15 g、猪苓15 g、滑石包煎20 g、阿胶10 g、法半夏10 g、麸炒枳实15 g,2剂,煎至200 mL,日1剂,温服。患者服药后因呕吐拒药,后二至四诊改为中药灌肠。西药给予静脉滴注舒普深,左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染、纠正水电质紊乱、营养支持等对症治疗。

    2022年8月29日二诊:患者精神疲惫,腹痛伴压痛反跳痛,喜温,欲呕,恶风汗出不止,畏寒低热,体温37.5℃,舌质淡苔薄白,脉浮滑。辅助检查:白细胞总数 10.47×109/L,中性粒细胞总数8.98×109/L,钾 3.66 mmol/L,辨为太阴与太阳合病,治以桂枝加大黄汤温脾止痛,桂枝加附子汤调和营卫,温阳固里。处方:桂枝45 g、熟附子15 g、大黄45 g、白芍45 g、生姜45 g、大枣40 g、炙甘草30 g,1剂,煎至150 mL灌肠,汤药温度37℃,每次用量1/3。灌肠20分钟后患者有粪水排出,约200 mL,患者自诉有矢气,腹痛减轻。西药给予静脉滴注0.9%氯化钠注射液、醋酸奥曲肽注射液。

    2022年9月1日三诊:患者精神仍疲惫,腹痛欲呕稍减轻,畏寒不减,正值经期2天,追问病史得知患者前几日经水刚停,现又至色红夹有瘀块,量少,舌质淡,苔由薄白略转薄黄,脉未诊(患者两手正在输液) ......