潘婷 张治国 张重阳 梁俊杰 孟言 邢御 白鹏

    张仲景将《黄帝内经》中脏腑、经络、气化的内容融为一体,形成了以六经辨证为核心的诊疗体系[1]。五苓散是《伤寒论》中的名方,首见于太阳病篇,历代医家对其病位存有争议,而正是这些不同的切入角度为读者展示了背后的理法。针刺理论将六经分为十二经脉,网罗全身,调脏腑气化,维持脏腑经络之间的平衡。从脏腑、经络、气化功能出发,依照五苓散的思路指导针灸临床,可以通过针刺经脉、腧穴、选择操作方法以达五苓散利水渗湿、温阳化气、培土制水之效。因此,笔者通过查阅文献,剖析五苓散证的理法方药并结合针刺特色进行选穴处方,以期为针刺的配穴提供思考。

    1 病位所在,病机所指

    《伤寒论》太阳病篇第71、72、73、74、141、156条,阳明病篇第244条,霍乱病篇第386条中均提及五苓散,其描述主要集中在太阳病篇。当外感寒邪,卫阳受损,出现发热、头项痛、脉浮等症,若是误下伤阳或正气不足,邪气循经入膀胱,导致水饮内停,津液不行而见小便不利、微热消渴[2]。五苓散所治病证的病位被明确定位在太阳膀胱,这赢得了大多数医家的认同。但值得一提的是单从下焦膀胱的角度来解释并不全面,而且在历代医家的实践中将五苓散的病位定在三焦[3]、脾[4]、胃[5]的临床实践也能取得不错疗效[6]。因此,笔者按照不同病位将五苓散条文加以总结,以期明确五苓散证背后所指的病机。

    1.1 膀胱气化不利

    《素问·灵兰秘典论篇》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出已。”膀胱具有藏津液和主气化两种功能。《伤寒论》条文第71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”外邪入里而致膀胱气化不利,“浊水不去,津液不生”[7],津亏于上则口渴,水蓄于下则小便不利。陈明[8]认为第156条“本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口烦躁,小便不利者,五苓散主之”出现的“心下痞”是症状在中焦而病位在下焦的“虹吸”现象,太阳经脉循行身后,与循行于身前的足阳明胃经相互呼应产生,当膀胱蓄水时,令中上焦的水气聚而不散,气机壅滞,心下满闷不舒;第386条“霍乱,头痛,发热,身疼痛。热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”,这里所言霍乱与感染霍乱弧菌而成的感染性疾病不同,多是由外感秽浊、饮食生冷所致,表现出上吐下泻,其病机为膀胱气化功能受到循经入腑的邪气影响,水津布散失调影响到肠胃气机。《金匮要略》中“假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”则是因为膀胱气化不利,水蓄下焦,水津不布,机体失养,故体瘦、脐下悸动,日久犯上 ......