孙璇 宋文杰

    “痰饮”首论于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,张仲景在本篇中对痰饮进行了详尽的论述,从成因、脉证到治法、预后,理法方药体系完善,为后世痰饮学说提供了宝贵的基础。张仲景首次提出痰饮治疗大法“病痰饮者,当以温药和之”,而后世在治疗痰饮上多采用祛化痰饮之律。针对《金匮要略》所论“痰饮”,历代医家多有阐发,异同互见。笔者研读《金匮要略》,分析其治疗痰饮之方药,并结合临床所见进行经验总结,认为书中“痰饮”概念模糊,“痰”与“饮”当明确区分治疗。饮多寒性,在治疗时需要慎辨而后治,而痰的治疗需重视“标本同治”。痰多具有“标热”之性,去其“标热”之性后,要注意痰的本性属阴邪,当温之。《金匮要略》“痰饮”是后世痰饮学说发展的基础,笔者认为应当探求经旨、追本溯源,深入张仲景痰饮学说,结合临床实际,从痰饮的内在属性入手,详细区分痰饮二者的特性,进而把握其临床诊疗方法,以期为痰饮的临床治疗提供指导。

    1 饮性清稀,实为阴邪,非温不化

    1.1 从生成代谢解“水液障碍,流溢成饮”的邪气特点

    《黄帝内经》首次提出了饮的概念,如“饮发中满”“民病积饮”等[1]。《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”水液的正常代谢过程是由胃传脾,散精归肺,下输膀胱,若水液代谢失常则生饮邪。《金匮要略》一书将“痰饮”首次合称,部分医家认为《金匮要略》中所论述“痰饮”是痰饮、悬饮、支饮、溢饮四饮的统称,将“痰”作为“淡”解,为修饰饮的形容词,即《金匮要略》所论“痰饮”是“淡饮”,即饮[2]。清代高学山提到:“病痰饮者,当合四饮而言,以诸饮俱由痰饮传变,故以痰饮统之耳”[3]支持了这一说法。虽然后世对于张仲景所论述“痰饮”的概念莫衷一是,但是张仲景在书中记载了大量治疗饮证的方剂,逐渐完善了对饮的认识。清代周扬俊认为“今所饮之水,或因脾土壅塞而不行,或因肺气涩滞而不通,以致流溢,随处停积”,因而分别形成痰饮、悬饮、支饮、溢饮四饮,解释了饮邪的形成过程。由历代医家论述可知,饮是由于水液代谢障碍,随气机升降运动,流溢于身体部位所形成的病理产物之一,并根据停留部位的不同分为痰饮、悬饮、支饮、溢饮。

    1.2 从病理特点解“阴胜属寒,饮性清稀”的标本属性

    宋代杨登父在《仁斋直指方》指出:“饮者,因饮水不散而成病;痰者,因火炎熏灼而成痰。故痰稠浊,饮清稀”,区别了“痰”与“饮”之性状,提出饮性清稀的观点。更值得注意的是,多位医家提出饮为阴邪,这种特性与饮的形成过程相关 ......