祝广钦 宁夏 胡孙林 孙霄 孙一珂 张海蓉 王若冲 张亚鹏 马淑然

    1970年,Stanescu和Teculescu声称其认识到了一种特殊类型的,症状仅有咳嗽而无喘息的哮喘。1972年,Gluser将这种特殊的哮喘命名为“变异型哮喘”[1]。时至今日,现代医学已将此类疾病从咳嗽与哮喘中分离出来,单独命名为咳嗽变异性哮喘(cough-variant asthma,CVA)。本病患者众多,且具备一定的“咳—喘”转化性,因而已成为一个新兴的疾病研究热点[2]。

    CVA的病因病机,以及其临床的症状表现都具有以“风”为主的特点[3],因此医家们多将CVA归为“风咳”[4]。既为咳,病机当在肺气失宣;而《素问·至真要大论篇》“诸风掉眩,皆属于肝”之论,又将其责于肝之失常。《杂病广要》言:“人之为风,有外之风,亦有内生之风……故无论贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内因。”故本病主位在肝肺,是为“风袭于外,肝必内应”的病理逻辑。然而,目前中医学界对CVA进行的临床探索中,从肺论治者众,从肝探讨者寡,从肝论治的实践与研究值得探索。

    1 风袭于外,肝风内动,日久风伏

    自古以来,中医界多认为咳嗽之病因与风、痰、瘀有关,而其中尤以风为首,由此医家们多将CVA归为“风咳”[4];现代医学的相关研究中,普遍将CVA归类为气道高反应性疾病,其病程存在慢性气道炎症、支气管充血水肿及炎症细胞浸润[5],认为其典型症状即咳嗽的发生,直接原因在于支气管平滑肌的强直、痉挛之状态[6],恰属于中医学“风”的病理范畴。

    学界关于CVA发病机制的探讨很多,如晁恩祥[4]认为CVA挛急性咳嗽的发作是由于风邪伏肺;刘圣康等[7]认为,CVA病属风疾,将其风之动归因于虚,认识到了内风生成之因与内外风之间的关系;杜渊等[8]以“风、痰、瘀”为小儿CVA的核心病机,分急性期、中期、缓解期论治,探讨了“风邪再生”的机制;李彦军等[9]提出五脏伏风是CVA发病关键,一定程度上认识到了外风、肝风与伏风对于本病的影响。

    笔者团队在此基础上认识并提出,CVA的病程是一个由咳嗽逐渐发展为哮喘的动态阶段,其中“风”的病机展现出“由外及内,日久则伏”的特点,可分“风袭于外”“肝风内动”与“日久风伏”三个随疾病进展而彼此叠加的阶段性病机,治宜分阶段运用或联用“祛外风-煦内风-搜伏风”之法。

    1.1 风袭于外,同气相召,肝风欲动

    程钟龄《医学心悟》言“肺体属金譬若钟然,钟非叩不鸣……自外击之则鸣……自内攻之则亦鸣”,提示外风和内风是致咳的两大关键病因 ......