王嘉恒 尹彤 任聪 李玉坤 赵志伟 王丽颖 韩学杰

    问诊是中医临床四诊之一,是临床诊断辨证的重要支撑[1],《景岳全书·传忠录》以问诊为“诊治之要领,临证之首务”。清代《冷庐医话》道:“六经提纲,大半是凭乎问者。”中医是治“人”整体的医学[2],中医诊断学是基于病机的不断变化对疾病灵活辨证论治,即“圆机活法”,问诊也应从多个维度,分辨病机的动态性进行询问与诊断,从而对疾病发生发展的动态性加以辨析。本文基于中医整体恒动观、诊断学的三因制宜、辨证论治理论[3],结合中医四诊的标准化进展[4],提出“三维动态问诊法”的思路方法,针对中医病机时空动态变化的特点,以时间、空间、频率三个维度在问诊时寻找疾病发病、转归的时间节点,结合空间位置与频率信息,较一般问诊更能动态、定量地确定中医病因、病机,以期为问诊和辨证提供支持。

    1 基于动态时空观,从三维探析问诊理论

    1.1 中医问诊理论的发展源流

    问诊是中医诊断学的四诊之一,殷商时期的甲骨文卜辞中即有问诊记载[5],《黄帝内经》的《疏五过论》《征四失论》等篇章对询问病源、饮食起居、年龄与社会活动均有阐发,奠定了问诊的基础。汉代《伤寒论》六经症状多询问得出,提出了诊断学六经辨证的论治体系,重视六经动态传变。其后,《三因极一病证方论》提示病因,《医学准绳六要》对追溯受病之日等时间动态有所发挥。明清《医门法律·问病论》《医宗金鉴·四诊心法要诀》等问诊专篇出现,标志着问诊理论的成熟[6]。明代《景岳全书》“十问歌”的提出,明确问诊的内容、顺序,对头身、寒热、饮食、胸腹等全面询问,且重视旧病、病因对目前疾病的影响,对问诊有重要指导意义,广泛沿用于后世[7]。清代温病学家提出卫气营血及三焦辨证的诊断学理论创新,其症状演变规律包含的动态思想,促进了问诊理论发展[8]。

    中医诊断学的不断发展创新,为问诊的思路提供了新的观点,问诊逐渐发展为以询问症状与饮食居处等为基础,不仅关注当下,且针对病位、病性、病势等动态演变进行询问的动态诊断法。

    1.2 中医诊断学理论发展与十问歌提出对问诊时空动态观的学术创新

    《素问·五运行大论篇》:“天地阴阳者,不以数推,以象之谓也。”中医诊断学理论的发展建立在中医“象”思维之上[9],其基于日常所见事物进行了取象比类,升华成了具有“形而上”特征的理论,即阴阳、五行、藏象与六经辨证、卫气营血辨证等学说,总结了天地方位与昼夜、寒暑的动态变化与人相应及六经、三焦等疾病动态传变规律,体现了时间、空间的动态,形成完善的理论 ......